安全投诉收集表

感谢您对安全工作的关注与支持。本表单旨在收集您发现的安全隐患或违规行为，以便我们及时处理，共同维护安全环境。请如实填写，我们将对您的信息严格保密。

Q1:您希望以何种身份提交投诉？

匿名

实名

Q2:您的姓名（如选择实名）

填空1

Q3:您的联系方式（如选择实名）

填空1

Q4:事件发生日期

日期

Q5:事件发生时间

时

分

Q6:事件发生地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您投诉的安全问题主要属于哪一类？

消防安全

电气安全

设备设施安全

化学品安全

作业行为安全

交通安全

治安事件

信息安全

其他

Q8:请具体描述投诉的安全问题

填空1

Q9:该问题的紧急程度如何？

非常紧急，可能立即导致事故

比较紧急，存在明显风险

一般，需要关注并改进

不紧急，属于管理或流程瑕疵

Q10:该问题可能涉及哪些人员或部门？

一线作业人员

管理人员

设备维护部门

安全管理部门

外部承包商

访客

不确定

Q11:您是否已向现场人员或主管反映过此问题？

是，已反映但未解决

是，已反映并得到处理

否，未向任何人反映

Q12:若已反映，请简述当时的处理情况或反馈

填空1

Q13:您认为导致此问题的主要原因是什么？

安全意识淡薄

操作流程不规范

设备老化或故障

管理监督不到位

培训不足

其他

Q14:您对解决此问题有何具体建议？

填空1

Q15:您是否愿意配合后续的调查或整改确认？

愿意

不愿意

视情况而定

Q16:请上传相关照片、视频或文件证据（如有）

选择文件上传

Q17:您对当前整体安全环境的满意度如何？

分数

标签

Q18:您有多大意愿向同事或朋友推荐我们当前的安全管理措施？

选项1

Q19:其他您认为需要补充说明的情况

填空1

安全投诉收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的安全隐患与违规行为收集解决方案。帮助您高效上报问题、评估风险等级、追踪处理流程，适合企业、工厂、物业等组织的安全管理部门完善内部监督体系。

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