环境问题投诉与反馈收集表

感谢您对环境问题的关注。本表单旨在收集您遇到的环境问题详情，以便相关部门及时跟进处理。请如实填写，您的信息将被严格保密。

Q1:您要投诉或反馈的环境问题主要属于哪一类？

空气污染（异味、粉尘、黑烟等）

水污染（水体黑臭、颜色异常、漂浮物等）

噪声污染（工业噪声、施工噪声、生活噪声等）

固体废物污染（垃圾乱堆、非法倾倒等）

生态破坏（非法砍伐、占用绿地、破坏河道等）

其他

Q2:请简要描述您发现的环境问题（如：何时、何地、发生了什么）

填空1

Q3:问题发生的具体地址或位置（请尽量详细）

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:问题首次发生或您首次发现的大致日期

日期

Q5:问题通常发生在一天中的哪个时段？

时

分

Q6:该问题是持续存在还是间歇性发生？

持续存在

间歇性发生

仅发生一次

Q7:该问题对您或周边造成了哪些影响？（可多选）

影响身体健康（如呼吸道不适）

影响正常休息

影响日常生活（如出行、晾晒）

造成财产损失

影响周边景观

其他

Q8:如果问题造成了具体影响或损失，请进一步描述

填空1

Q9:您是否已向其他部门或平台反映过此问题？

是，已反映

否，首次反映

Q10:如果已反映过，请说明反映的渠道、时间及得到的反馈（如有）

填空1

Q11:您是否拍摄了能反映问题的照片或视频？

是，有照片/视频

否，没有拍摄

Q12:请上传能证明环境问题的照片或视频（最多3个文件）

选择文件上传

Q13:您怀疑或了解该问题的可能来源吗？（如：附近某工厂、某施工工地、某商户等）

填空1

Q14:您希望以何种方式接收处理进展反馈？

电话回访

短信通知

电子邮件

无需反馈

Q15:您的姓名（可选）

填空1

Q16:您的联系电话（用于核实情况及反馈，可选）

填空1

Q17:您的电子邮箱（用于反馈，可选）

填空1

Q18:您是否愿意在必要时，协助工作人员进行现场指认或提供进一步信息？

愿意

需要考虑

不愿意

Q19:总体而言，您对当前居住/工作区域的环境质量满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）

选项1

Q20:对于改善本区域环境，您还有其他建议或期望吗？

填空1

环境问题投诉与反馈收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的环境问题投诉与反馈收集解决方案。帮助您分类上报污染问题、详细描述事件经过、高效提交证据材料，适合政府环保部门、社区管理机构及公益组织及时响应和处理公众环境关切。

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