卫生反馈登记表

Q1:本次检查/反馈的日期

Q2:本次检查/反馈的具体时间

Q3:您反馈的区域/场所是？

Q4:若选择“其他”，请具体说明

Q5:您对该区域整体清洁度的评分（1-非常差，5-非常好）

Q6:您发现以下哪些具体问题？（可多选）

Q7:请详细描述发现的具体问题（如：具体位置、问题细节）

Q8:您认为问题的紧急程度如何？

Q9:该区域是否有害虫（如蟑螂、老鼠、蚊蝇）出没迹象？

Q10:若发现害虫，请描述具体情况（如：种类、大概数量、出现位置）

Q11:该区域的垃圾收集与清运是否及时？

Q12:该区域的消毒/清洁频次是否足够？

Q13:您是否看到清洁人员在该区域工作？

Q14:您上次看到清洁人员在此工作的日期（如记得）

Q15:该区域的洗手液、擦手纸、卫生纸等耗材补充是否及时？

Q16:对于耗材补充的具体建议（如：哪种物品经常短缺）

Q17:您有多大意愿向同事推荐当前的环境卫生管理？（0-非常不愿意，10-非常愿意）

Q18:您希望未来在环境卫生方面加强哪些方面？（可多选）

Q19:若选择“其他”，请具体说明

Q20:您对改善环境卫生的其他具体意见或建议

Q21:您是否愿意留下联系方式，以便我们就反馈内容进行进一步沟通？

Q22:您的姓名（选填）

Q23:您的部门/工位号（选填）

Q24:您的联系电话或邮箱（选填）

Q25:如有相关照片证据，请上传（最多3张）