学生请假信息收集表

请如实填写以下信息，以便学校/学院及时处理您的请假申请。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学号

填空1

Q3:所在院系/班级

计算机科学与技术学院

电子信息工程学院

经济管理学院

外国语学院

法学院

其他

Q4:辅导员/班主任姓名

填空1

Q5:辅导员/班主任联系电话

填空1

Q6:计划请假开始日期

日期

Q7:计划请假结束日期

日期

Q8:请假开始的具体时间（如上午8:00）

时

分

Q9:请假结束的具体时间（如下午6:00）

时

分

Q10:请假类型

事假

病假

公假（如参加竞赛、会议等）

其他

Q11:请假期间将影响的课程或活动（可多选）

周一上午课程

周一下午课程

周二上午课程

周二下午课程

周三上午课程

周三下午课程

周四上午课程

周四下午课程

周五上午课程

周五下午课程

周末活动

实验/实践课

考试

其他

Q12:详细的请假事由

填空1

Q13:是否已与相关任课老师沟通？

是，已获得口头同意

是，已通过邮件/消息告知

否，计划稍后沟通

否，暂不需要

Q14:如为病假，请上传医院诊断证明或相关材料（可选）

选择文件上传

Q15:紧急联系人姓名（父母或其他监护人）

填空1

Q16:紧急联系人联系电话

填空1

Q17:请假期间计划前往/居住的地址（如离校）

省份

城市

区/县

详细地址

Q18:请假期间的本人联系电话

填空1

Q19:是否已告知室友或同学？

是

否

Q20:返校后，对于请假期间落下的课程或作业，您的补课/补交计划是？

填空1

Q21:本次请假是否涉及离校过夜？

是

否

Q22:您预计何时可以补交正式的书面请假条（如需要）？

返校当天

返校后三天内

已随本表提交电子版

不需要提交书面假条

Q23:学生本人签名（确认以上信息真实有效）

填空1

Q24:签名日期

日期

学生请假信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的学生请假信息收集解决方案。帮助您规范请假流程、记录详细信息、保障学生安全，适合高校辅导员、班主任和教学管理人员高效处理学生请假事务。

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