疫苗接种登记表

为了保障您的健康并协助卫生部门进行疫苗接种管理，请如实填写以下信息。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:您是否为本地常住居民？

是

否

Q5:身份证号码

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您本次接种的疫苗类型是？

新冠疫苗

流感疫苗

乙肝疫苗

HPV疫苗

其他

Q9:本次接种属于第几剂次？

第一剂

第二剂

第三剂（加强针）

其他

Q10:本次接种日期

日期

Q11:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

哮喘

无

其他

Q12:您是否有药物或疫苗过敏史？

是

否

不清楚

Q13:如有过敏史，请具体说明

填空1

Q14:您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

是（请注明阶段）

否

不适用

Q15:过去14天内，您是否有发热、咳嗽等不适症状？

是

否

Q16:过去14天内，您是否接触过确诊或疑似传染病患者？

是

否

Q17:您是否已阅读并理解本次接种的《知情同意书》？

是

否

Q18:接种后，您计划在留观区观察多久？

30分钟

60分钟

其他

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:您希望通过何种方式接收接种后的健康提醒？

短信

电话

微信

不需要

Q22:您对本次接种服务的整体环境满意度如何？（1-5分，5分为非常满意）

分数

标签

Q23:您对疫苗接种工作有何其他建议或意见？

填空1

疫苗接种登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的疫苗接种登记与健康信息收集解决方案。帮助您高效登记接种者信息、评估接种适宜性、管理健康档案，适合医疗机构、社区卫生中心和疾控部门开展安全、规范的疫苗接种工作。

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