辅导登记表单

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Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生出生日期

日期

Q4:学生就读学校

填空1

Q5:学生当前年级

小学一年级

小学二年级

小学三年级

小学四年级

小学五年级

小学六年级

初中一年级

初中二年级

初中三年级

高中一年级

高中二年级

高中三年级

Q6:需要辅导的科目

语文

数学

英语

物理

化学

生物

历史

地理

政治

其他

Q7:辅导的主要目标

巩固基础，查漏补缺

同步提高，跟上进度

重点突破，冲刺拔高

培养学习兴趣与方法

其他

Q8:学生当前在需要辅导科目上的大致分数/排名情况

填空1

Q9:希望辅导的时间段

周一至周五晚上

周六全天

周日上午

周日下午

寒暑假

时间灵活，可协商

Q10:希望的辅导频率

每周1次

每周2次

每周3次

每周4次及以上

根据学习计划灵活安排

Q11:希望的辅导方式

线下一对一

线下一对多（小班）

线上一对一

线上一对多（小班）

均可接受

Q12:对辅导老师的性别偏好

男老师

女老师

无特别要求

Q13:对辅导老师的经验要求

在校大学生

有1-3年教学经验

有3-5年教学经验

5年以上资深教师

无特别要求，教学效果好即可

Q14:学生目前在学习上遇到的主要困难或挑战

填空1

Q15:学生的兴趣爱好或特长

填空1

Q16:家长姓名

填空1

Q17:家长联系电话

填空1

Q18:家长微信号（可选）

填空1

Q19:与学生的关系

填空1

Q20:家庭住址（用于安排线下辅导或寄送资料）

省份

城市

区/县

详细地址

Q21:您是通过什么渠道了解到我们的？

朋友推荐

线上广告（如微信、抖音）

线下宣传（如传单、海报）

学校/机构合作

其他

Q22:您对本次辅导还有哪些特别的期望或要求？

填空1

Q23:您对当前教育信息透明度和服务流程的满意度如何？

分数

标签

Q24:您有多大可能性将我们的辅导服务推荐给朋友或同事？

选项1

Q25:其他需要补充说明的情况

填空1

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介绍

本模板旨在提供标准化的课外辅导需求收集与匹配解决方案。帮助您全面收集学生信息、精准匹配辅导科目与目标、灵活安排教学时间与方式，适合教育机构、家教平台和家长高效对接优质的个性化教学资源。

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