学生家访信息收集表

尊敬的老师/家访人员，您好！本表单旨在系统收集学生家访过程中的关键信息，以便更全面地了解学生家庭情况，为后续的教育支持提供依据。请根据实际情况如实填写。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生所在班级

填空1

Q4:家访日期

日期

Q5:家访开始时间

时

分

Q6:学生家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:本次家访的主要形式是？

上门走访

电话沟通

线上视频

其他

Q8:本次家访的主要参与家庭成员（请填写称呼，如：父亲、母亲、爷爷等）

填空1

Q9:家庭住房基本情况如何？

自有产权

租赁

借住亲友家

其他

Q10:您观察到家庭的学习环境（如独立书桌、安静空间等）如何？

良好，有独立安静的学习空间

一般，学习空间与生活空间有重叠

较差，缺乏固定的学习场所

Q11:在交流中，家长主要关注孩子哪些方面？（可多选）

学习成绩

行为习惯

心理健康

身体健康

同学关系

兴趣爱好发展

升学规划

其他

Q12:请简要描述学生在家的学习习惯（如作业完成情况、自主学习时间等）

填空1

Q13:请简要描述学生在家的生活习惯（如作息规律、家务参与、电子产品使用等）

填空1

Q14:家长对学校教育的配合度如何？

非常配合，主动沟通

比较配合，有求必应

一般，需要督促

不太配合，沟通较少

Q15:家长反馈的学生在家表现出的优点或特长

填空1

Q16:家长反馈的学生在家表现出的主要困难或挑战

填空1

Q17:家庭经济状况是否对学生的学习和生活产生了明显影响？

没有明显影响

有一定影响，但能克服

影响较大，需要关注和支持

Q18:家长对学校或老师的具体建议或期望

填空1

Q19:请对本次家访的沟通氛围与效果进行整体评分（1-5分，1分最低，5分最高）

分数

标签

Q20:根据本次家访，您认为该生是否需要后续的特别关注或支持？

是，需要重点关注

是，需要适度关注

否，目前状况良好

Q21:若需要关注或支持，请简述后续计划或建议

填空1

Q22:本次家访中，最令您印象深刻的一件事或一个细节

填空1

Q23:学生本人是否表达了明确的想法或诉求？

是，表达清晰

是，但表达模糊

否，未主动表达

Q24:如有，请简要记录学生的想法或诉求

填空1

Q25:可上传家访现场照片或相关材料（选填）

选择文件上传

Q26:家访人员姓名

填空1

Q27:家访人员联系方式

填空1

学生家访信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化学生家访信息收集解决方案。帮助您系统记录家庭情况、评估学习环境、收集家长反馈，适合教师和学校管理者开展精准的家校沟通与教育支持。

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