家访登记表

欢迎使用家访登记表，本表用于记录家访基本信息，以便更好地了解情况并提供后续服务。请根据实际情况填写。

Q1:家访日期

日期

Q2:家访开始时间

时

分

Q3:受访家庭户主姓名

填空1

Q4:家访员姓名

填空1

Q5:受访家庭类型

核心家庭

主干家庭

单亲家庭

隔代家庭

其他

Q6:受访家庭详细住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:家庭联系电话

填空1

Q8:本次家访的主要目的

常规随访

问题排查

信息收集

政策宣传

慰问关怀

其他

Q9:家访时在家的家庭成员

户主

配偶

子女

父母

其他亲属

无人

Q10:家庭居住环境整体情况

整洁有序

基本整洁

较为杂乱

卫生状况较差

Q11:房屋安全状况

安全无隐患

存在轻微隐患

存在明显安全隐患

Q12:发现的主要安全隐患或问题（若无请填“无”）

填空1

Q13:家庭成员健康状况

均健康

有慢性病患者

有重大疾病患者

有残疾人

Q14:需要特别关注的健康问题（若无请填“无”）

填空1

Q15:家庭经济主要来源

工资性收入

经营收入

财产性收入

转移性收入（如养老金、救助金）

其他

Q16:当前面临的主要困难

无

经济困难

就业困难

子女教育

老人照料

住房问题

医疗问题

其他

Q17:对困难的具体描述（若无困难请填“无”）

填空1

Q18:家庭关系融洽程度

非常融洽

比较融洽

一般

关系紧张

Q19:社区/邻里关系

非常和睦

比较和睦

一般

较少往来

存在矛盾

Q20:已享受的政府或社区服务/政策

低保

特困供养

残疾人补贴

老年人津贴

就业援助

医疗救助

教育资助

住房保障

其他

无

Q21:家庭当前最迫切的需求或希望获得的帮助

填空1

Q22:对本次家访服务的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q23:对家访工作或社区服务的意见与建议

填空1

Q24:家访员观察到的其他重要情况

填空1

Q25:是否需要安排回访或跟进

是

否

Q26:计划回访/跟进的事项（若无请填“无”）

填空1

Q27:家访结束时间

时

分

Q28:受访家庭确认签名（可选）

填空1

家访登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的家访信息登记解决方案。帮助您系统记录家庭情况、评估服务需求、跟进后续关怀，适合社区工作者、社会服务机构及政府部门开展精准的家庭服务与管理。

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