学生防疫信息收集表

为了保障在校师生的健康安全，请如实填写以下防疫相关信息。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:学号

填空1

Q4:所在学院/系别

文学院

理学院

工学院

医学院

商学院

法学院

艺术学院

其他

Q5:班级

填空1

Q6:手机号码

填空1

Q7:当前居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:当前居住状态

校内宿舍

校外租房

家中

Q9:最近一次返校日期

日期

Q10:近14天内是否有中高风险地区旅居史？

是

否

Q11:近14天内是否有与确诊病例或无症状感染者接触史？

是

否

Q12:当前健康码颜色

绿码

黄码

红码

Q13:今日体温是否正常（低于37.3℃）？

是

否

Q14:是否有发热、咳嗽、乏力、咽痛、嗅觉味觉减退等症状？

是

否

Q15:是否已完成新冠疫苗全程接种（含加强针）？

是

未接种

部分接种（已接种但未完成全程或加强针）

Q16:最近一次核酸检测日期

日期

Q17:最近一次核酸检测结果

阴性

阳性

未检测

Q18:个人防疫物资（如口罩、消毒液）是否充足？

充足

一般

短缺

Q19:在校内公共场所（如教室、食堂、图书馆）是否坚持佩戴口罩？

总是

经常

偶尔

从不

Q20:您对学校当前的防疫措施了解程度如何？

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

Q21:您主要通过什么渠道获取学校防疫通知？

学校官网/公众号

班级/学院群通知

辅导员通知

同学告知

其他

Q22:您认为哪些方面可以进一步加强校园防疫？

增加公共区域消毒频次

加强进出校门管理

提供更多防疫物资

加强防疫知识宣传

优化线上教学支持

改善食堂就餐分流

其他

Q23:如果出现疑似症状，您是否清楚学校的上报流程？

非常清楚

大致了解

不清楚

Q24:紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:其他需要说明的情况（如特殊健康状况、近期特殊行程等）

填空1

学生防疫信息收集表

介绍

本模板旨在提供学生健康信息与防疫数据的标准化收集方案。帮助您快速登记健康状况、追踪行程轨迹、评估防疫物资，适合学校、教育机构和社区管理部门高效开展常态化疫情防控。

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