学生安全信息收集表

为全面了解学生安全状况，提升校园安全管理水平，请根据实际情况填写本问卷。所有信息将严格保密。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:所在年级

小学一年级

小学二年级

小学三年级

小学四年级

小学五年级

小学六年级

初中一年级

初中二年级

初中三年级

高中一年级

高中二年级

高中三年级

Q4:班级

填空1

Q5:家长联系电话

填空1

Q6:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:上学的主要交通方式

步行

自行车/电动车

家长接送

校车

公共交通

Q8:你是否了解上学路上的主要安全隐患？

非常了解

比较了解

一般

不太了解

完全不了解

Q9:你认为学校周边存在哪些安全隐患？（可多选）

交通混乱，车辆多

路灯昏暗，照明不足

有社会闲散人员聚集

道路狭窄或坑洼

无证摊贩食品卫生问题

其他

Q10:你是否接受过交通安全教育？

经常接受

偶尔接受

很少接受

从未接受过

Q11:在校园内，你是否曾经历过或目睹过同学间的肢体冲突？

经常发生

偶尔发生

很少发生

从未发生

Q12:你是否感觉在学校受到过言语上的欺凌（如起外号、嘲笑、威胁等）？

经常

偶尔

很少

从未

Q13:如果遇到校园欺凌，你通常会如何应对？

告诉老师或家长

告诉要好的同学

自己忍耐

反抗或反击

不知道该怎么办

Q14:你是否了解学校的紧急疏散路线和安全出口位置？

非常清楚

大致清楚

不太清楚

完全不清楚

Q15:学校是否定期组织消防、地震等安全演练？

每月一次或更频繁

每学期一次

每年一次

很少组织

从未组织过

Q16:你对学校食堂的食品卫生安全是否放心？

非常放心

比较放心

一般

不太放心

非常不放心

Q17:你是否会识别食品包装上的生产日期、保质期等信息？

熟练识别

基本会识别

不太会识别

完全不会识别

Q18:当独自在家时，如果有陌生人敲门，你会怎么做？

无论如何都不开门

先问是谁，再决定

通过猫眼查看后开门

直接开门

Q19:你是否知道如何正确拨打110、119、120等紧急电话？

非常清楚

大致清楚

知道号码但不太清楚怎么说

完全不清楚

Q20:你主要通过哪些途径获取安全知识？（可多选）

学校课程/班会

家长教育

电视/网络

书籍/宣传册

社区活动

其他

Q21:你是否有在无人看护的情况下游泳、玩水的经历？

经常有

偶尔有

很少有

从未有过

Q22:使用网络（如社交软件、游戏）时，你是否会随意添加陌生人为好友？

经常

偶尔

很少

从不

Q23:如果网友提出见面邀请，你会怎么做？

坚决拒绝并告诉家长

考虑一下

可能会同意

欣然接受

Q24:你是否了解常见的网络诈骗（如中奖信息、冒充熟人借钱）？

非常了解

比较了解

听说过但不了解

完全不了解

Q25:你的心理健康状态如何？是否经常感到焦虑或压力大？

状态很好，几乎没有

状态较好，偶尔有

状态一般，时有发生

状态较差，经常感到

状态很差，几乎总是

Q26:当你感到情绪低落或压力过大时，通常会向谁求助？

父母

老师

好朋友

心理咨询师

自己消化，不求助

Q27:对于提升校园安全，你还有哪些建议或想法？

填空1

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介绍

本模板旨在提供标准化的学生安全信息收集解决方案。帮助您排查安全隐患、评估安全意识、收集改进建议，适合学校及教育主管部门用于提升校园安全管理水平。

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