健康打卡登记表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:今日日期

Q4:当前体温（单位：°C）

Q5:今日是否有发热症状？

Q6:今日是否有咳嗽、咽痛、流涕等症状？

Q7:今日是否有乏力、肌肉酸痛等症状？

Q8:今日是否有嗅觉或味觉减退？

Q9:今日是否有腹泻、呕吐等消化道症状？

Q10:过去14天内，您是否去过中高风险地区？

Q11:过去14天内，您是否接触过确诊或疑似病例？

Q12:您是否已完成新冠疫苗全程接种？

Q13:如未完成接种，请说明原因

Q14:您今日的健康码颜色是？

Q15:您今日的行程码是否带星号？

Q16:您今日是否已进行核酸检测？

Q17:最近一次核酸检测日期

Q18:您目前的工作/学习状态是？

Q19:今日所在位置（省/市/区）

Q20:同住人数量（包括您自己）

Q21:同住人今日是否有上述任何不适症状？

Q22:您今日是否服用过感冒药、退烧药等？

Q23:您今日是否有就医计划或已就医？

Q24:如有就医，请简述原因

Q25:您今日的总体精神状态如何？

Q26:其他需要说明的健康情况或特殊事项