社区老年人信息收集表

尊敬的社区居民：您好！为更好地了解社区内老年人的基本情况，以便提供更精准、贴心的服务，特开展此次信息收集。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于社区服务规划，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！

Q1:1. 您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:2. 您的性别是？

男

女

Q3:3. 您目前的居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女同住

与配偶及子女同住

其他

Q4:4. 您在本社区的居住时长是？

1年以内

1-5年

5-10年

10年以上

Q5:5. 您目前主要的生活来源是？（可多选）

退休金/养老金

子女赡养

个人积蓄

政府补贴/低保

继续工作收入

其他

Q6:6. 您自评目前的健康状况如何？

良好，基本无病痛

一般，有轻微慢性病

较差，需要经常服药或定期就医

Q7:7. 您目前患有哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节炎

呼吸系统疾病

无

其他

Q8:8. 您日常活动（如买菜、散步、上下楼）是否方便？

非常方便

比较方便

一般，稍有困难

比较困难

非常困难

Q9:9. 您日常获取信息的渠道主要是？（可多选）

电视/广播

报纸/书籍

家人/邻居告知

社区宣传栏/通知

智能手机/网络

其他

Q10:10. 您希望社区提供哪些健康服务？（可多选）

定期义诊/健康讲座

慢性病管理指导

康复理疗服务

家庭医生签约协助

心理健康咨询

其他

Q11:11. 您平时主要的休闲娱乐活动是？（可多选）

看电视/听广播

读书看报

散步/锻炼

棋牌/麻将

参加社区活动

与朋友邻里聊天

其他

Q12:12. 您希望社区组织哪些文娱活动？（可多选）

书法/绘画班

合唱/戏曲班

手工制作

节日联欢

健康养生讲座

智能手机使用培训

户外郊游

其他

Q13:13. 您是否使用智能手机？

是，熟练使用

是，仅会基本功能

否，但有使用意愿

否，无使用意愿

Q14:14. 在日常生活中，您觉得哪些方面需要帮助？（可多选）

买菜/购物

做饭

打扫卫生

维修家电/水电

就医陪同

使用智能设备

精神慰藉/陪伴

目前暂无

Q15:15. 您是否了解社区的为老服务热线或求助渠道？

非常了解

听说过但不清楚

完全不了解

Q16:16. 您是否愿意参与社区组织的志愿服务（如力所能及的互助）？

非常愿意

看情况/偶尔可以

暂时不愿意

因身体原因无法参与

Q17:17. 您对社区食堂/助餐服务有需求吗？

非常需要，希望尽快开设

有需要，希望了解具体形式

暂时不需要

无所谓

Q18:18. 对于社区为老年人服务，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

Q19:19. 在紧急情况下，您首选的紧急联系人是？

子女

配偶

其他亲属

邻居

社区工作人员

Q20:20. （选填）为便于紧急联系，可以留下一位亲属的联系电话吗？

填空1

社区老年人信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的社区老年居民信息收集解决方案。帮助您了解健康状况、评估服务需求、分析生活状况，适合社区居委会、街道办和养老服务机构开展精准的为老服务规划与资源调配。

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