社区居民信息收集表

尊敬的居民，您好！为了更好地了解社区基本情况，优化社区服务与管理，特开展此次信息收集。请您根据实际情况填写，我们承诺对您的个人信息严格保密。感谢您的支持与配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:常住地址（楼栋号、单元、房号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您在本社区的居住时长是？

1年以下

1-3年

3-10年

10年以上

Q7:您的户籍情况是？

本市户籍

非本市户籍，已办理居住证

非本市户籍，未办理居住证

Q8:您家中的常住人口包括哪些成员？（可多选）

配偶

子女（未成年）

子女（成年）

父母

其他亲属

Q9:您的最高学历是？

初中及以下

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q10:您目前的职业状态是？

在职

退休

学生

自由职业/个体经营

待业/暂无工作

Q11:您日常出行最常使用的交通方式是？（可多选）

步行/自行车

电动自行车

私家车

公共交通（公交/地铁）

网约车/出租车

Q12:您对社区以下哪些设施或服务比较关注？（可多选）

环境卫生

治安管理

停车管理

公共活动空间（广场/健身区）

养老服务

儿童托管/教育

社区医疗服务

便民商业（超市/菜场）

Q13:您对社区目前的整体环境卫生状况满意度如何？

分数

标签

Q14:您对社区目前的治安管理状况满意度如何？

分数

标签

Q15:您主要通过哪些渠道获取社区信息？（可多选）

社区公告栏

业主/居民微信群

社区工作人员通知

邻居告知

社区公众号/APP

Q16:您是否愿意参与社区组织的志愿服务活动？

非常愿意

视情况而定

暂时没有时间

不愿意

Q17:您希望社区未来多组织哪些类型的活动？（可多选）

健康讲座/义诊

文体娱乐（舞蹈/歌唱/棋牌）

亲子/儿童活动

技能培训（手工/烹饪）

邻里节/跳蚤市场

法律/政策咨询

Q18:您家中有60岁以上的老人吗？

有，同住

有，不同住但在本社区

没有

Q19:您家中有14岁以下的儿童吗？

有

没有

Q20:您认为社区在服务老年群体方面，最需要加强的是？（可多选）

日间照料/助餐

上门探访/关怀

健康管理/体检

文娱活动

无障碍设施改造

暂无需求

Q21:您认为社区在服务儿童家庭方面，最需要加强的是？（可多选）

儿童游乐设施

课后托管服务

亲子活动空间

安全教育讲座

暂无需求

Q22:您家中是否有需要特殊关怀的成员？（如残障人士、重大疾病患者等）

有

没有

Q23:对于上述特殊关怀需求，请简要说明情况（如无请填“无”）：

填空1

Q24:您对社区建设与管理还有哪些具体的意见或建议？

填空1

社区居民信息收集表

介绍

本模板旨在提供全面的社区居民信息收集与需求调研解决方案。帮助您掌握人口结构、评估服务满意度、了解居民需求，适合社区居委会、物业公司和政府部门进行精准的社区管理与服务优化。

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