社区残疾人信息收集与需求调研表

社区残疾人信息收集与需求调研表

尊敬的社区居民，您好！我们是[社区名称]服务中心。为了更好地了解社区内残疾朋友的基本情况与需求，以便提供更精准、贴心的服务与支持，特开展此次信息收集。本问卷内容将严格保密，仅用于社区服务优化。感谢您的支持与配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:您的常住地址（精确到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:您的联系电话

填空1

Q6:您的残疾类别（可多选，但此处请选择最主要的一项）

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q7:您的残疾等级

一级（极重度）

二级（重度）

三级（中度）

四级（轻度）

未定级

Q8:您目前的生活自理能力如何？

完全自理

大部分自理，需少量帮助

部分自理，需较多帮助

完全不能自理，需全程照护

Q9:您目前主要的经济来源是？（可多选）

最低生活保障金/残疾人补贴

个人或家庭劳动收入

退休金/养老金

亲友资助

其他

Q10:您目前的医疗保障情况是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

医疗救助

商业保险

无保障

Q11:在日常出行方面，您遇到的主要困难是？（可多选）

公共交通无障碍设施不足

社区内部道路/楼道有障碍

缺乏适合的辅助器具（如轮椅、拐杖）

无人陪同协助

其他

Q12:您希望社区在康复服务方面提供哪些支持？（可多选）

康复训练指导

辅助器具适配与租借

居家康复护理服务

心理疏导与支持

日间照料/托养服务

目前暂无需求

Q13:您对社区组织的哪些文化娱乐活动感兴趣？（可多选）

读书会/观影会

手工制作/技能培训

节日联欢/文体活动

户外游览/参观

线上交流活动

都不感兴趣

Q14:您是否愿意参与社区志愿服务或互助活动？

非常愿意，希望有机会参与

愿意，但需要根据自身情况安排

暂时不考虑

没想过这个问题

Q15:您目前最希望社区帮助解决或改善的问题是？（可多选，限选三项）

生活物资采购/配送

居家环境无障碍改造

就医陪同/送药上门

法律援助/政策咨询

就业指导/技能培训

社交孤独/心理关怀

其他

Q16:对于社区残疾人服务工作，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

Q17:您是否同意社区工作人员在必要时进行电话回访或上门走访，以进一步了解您的需求？

同意

不同意

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