老龄登记表单

欢迎填写此老龄登记表，我们将根据您提供的信息为您提供更精准的服务与关怀。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q6:您的联系电话

填空1

Q7:您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您目前与谁同住？

独居

与配偶同住

与子女同住

与孙辈同住

在养老机构

Q9:您的主要生活来源是？

退休金/养老金

子女赡养

政府补贴

劳动所得

其他

Q10:您目前有哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎/骨质疏松

脑血管疾病

慢性呼吸系统疾病

无

其他

Q11:您是否需要长期服药？

是

否

Q12:您日常活动（如行走、上下楼）是否困难？

完全自理

轻微困难

需要辅助

完全依赖

Q13:您是否需要助行器具？

不需要

手杖

助行器

轮椅

Q14:您的听力情况如何？

良好

轻度下降

中度下降

重度下降/失聪

Q15:您的视力情况如何？

良好

轻度下降

中度下降

重度下降/失明

Q16:您是否接种过流感疫苗？

是

否

记不清

Q17:您是否接种过肺炎疫苗？

是

否

记不清

Q18:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q19:您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔小酌

经常饮酒

Q20:您平均每周进行几次体育锻炼？

几乎不锻炼

1-2次

3-5次

几乎每天

Q21:您主要的兴趣爱好是？

棋牌麻将

读书看报

广场舞/健身

养花种草

看电视/听广播

无特殊爱好

Q22:您是否使用智能手机？

熟练使用

基本会用

不会用

Q23:您希望社区/机构提供哪些服务？（可多选）

定期健康体检

上门家政服务

助餐/送餐服务

文化娱乐活动

日间照料

紧急呼叫服务

心理咨询

法律咨询

Q24:您的紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:与紧急联系人的关系

子女

配偶

兄弟姐妹

亲戚

朋友/邻居

其他

Q27:您还有什么其他需求或建议想告诉我们？

填空1

老龄登记表单

介绍

本模板旨在提供标准化的老年人信息登记与需求评估解决方案。帮助您收集健康档案、评估生活能力、了解服务需求，适合社区、养老机构和政府部门为老年人建立档案并规划精准服务。

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