社区儿童信息收集表

为更好地服务社区儿童，提供更有针对性的活动与支持，请您协助填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于社区服务规划。

Q1:儿童姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:目前就读阶段

幼儿园

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

高中

未入学

Q5:就读学校名称

填空1

Q6:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:家长/监护人姓名

填空1

Q8:家长/监护人联系电话

填空1

Q9:与儿童的关系

父亲

母亲

祖父/外祖父

祖母/外祖母

其他亲属

其他

Q10:紧急联系人姓名（非第一监护人）

填空1

Q11:紧急联系人电话

填空1

Q12:儿童的兴趣爱好（可多选）

阅读

绘画/手工

音乐/舞蹈

体育运动

科学实验

棋类游戏

编程/机器人

其他

Q13:是否对社区组织的儿童活动（如读书会、手工课、运动营等）感兴趣？

非常感兴趣

比较感兴趣

一般

不太感兴趣

完全不感兴趣

Q14:希望社区优先开展哪些类型的儿童活动？（可多选）

学业辅导

兴趣培养（艺术/体育）

安全教育

亲子互动

户外探索

社会实践

心理健康

其他

Q15:儿童是否有需要社区特别关注的健康状况（如过敏、特定疾病等）？

是，有需要关注的情况

否，健康状况良好

Q16:如有，请简要说明（如无请填“无”）

填空1

Q17:儿童是否有需要社区特别关注的特殊需求（如学习障碍、行为指导等）？

是，有需要关注的情况

否，无特殊需求

Q18:如有，请简要说明（如无请填“无”）

填空1

Q19:家庭是否需要社区提供相关支持（如课后托管、困难帮扶、心理咨询等）？

是，需要

暂时不需要

不确定

Q20:如需要，请说明具体需求（如无请填“无”）

填空1

Q21:您希望以何种方式接收社区儿童活动通知？

微信群

短信

电话

社区公告栏

电子邮件

其他

Q22:请提供相应的联系方式（如微信号、邮箱等）

填空1

Q23:家长是否愿意在时间允许的情况下，作为志愿者参与社区儿童活动的组织或协助？（可多选）

愿意担任活动组织者

愿意担任活动协助者

愿意提供专业知识/技能分享

目前暂不考虑

视活动具体情况而定

Q24:您的专业技能或可分享的内容领域（如无请填“无”）

填空1

Q25:对于社区儿童服务，您还有哪些其他建议或期望？

填空1

Q26:如有儿童的照片（用于制作社区活动通讯录，可选），请上传

选择文件上传

社区儿童信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的社区儿童信息收集与需求调研方案。帮助您收集基本信息、了解兴趣爱好、评估活动需求，适合社区居委会、社工机构和公益组织优化儿童服务项目与资源配置。

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