残障人士信息登记表

本表旨在收集残障人士的基本信息与服务需求，以便为您提供更精准的支持与帮助。请根据您的实际情况填写。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:您持有何种类型的残疾证？

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

无残疾证

Q5:残疾等级

一级（极重度）

二级（重度）

三级（中度）

四级（轻度）

未评定

Q6:残疾证号码

填空1

Q7:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:联系电话

填空1

Q9:您的婚姻状况是？

未婚

已婚

离异

丧偶

Q10:您目前的就业状况是？

在职

退休

失业/待业

学生

自由职业

无就业能力

Q11:您的主要生活来源是？

工作收入

退休金/养老金

社会救助/低保

家庭供养

其他

Q12:您目前主要需要哪些方面的支持或服务？

康复训练

辅助器具适配

无障碍环境改造

就业支持

心理疏导

日间照料

文化教育

法律援助

其他

Q13:您目前是否享受政府提供的相关补贴或福利？

是

否

Q14:您日常出行的主要方式是？

自行行走

使用轮椅

使用拐杖/助行器

家人/护工协助

公共交通

其他

Q15:您是否拥有或需要适配辅助器具（如轮椅、助听器、假肢等）？

已拥有，满足需求

已拥有，需要更换/升级

没有，但需要申请

暂时不需要

Q16:紧急联系人姓名

填空1

Q17:紧急联系人电话

填空1

Q18:紧急联系人与您的关系是？

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

社区工作人员

Q19:您是否愿意参与社区组织的残障人士相关活动？

非常愿意

视活动内容而定

不太愿意

不愿意

Q20:您希望通过何种渠道获取政策与服务信息？

社区公告

电话/短信通知

微信公众号/小程序

亲友告知

上门走访

其他

Q21:您目前面临的最大困难或最希望解决的问题是什么？（选填）

填空1

Q22:您对目前居住社区的无障碍设施（如坡道、扶手、电梯等）满意程度如何？

分数

标签

Q23:您是否接受过职业技能培训？

是，并已就业

是，但未就业

否，但希望参加

否，不感兴趣

Q24:您的兴趣爱好或特长是什么？（选填）

填空1

Q25:请上传残疾证照片（正面）

选择文件上传

Q26:本人承诺以上所填信息真实有效。

填空1

残障人士信息登记表

介绍

本模板旨在提供残障人士信息与需求收集的标准化解决方案。帮助您记录基本信息、评估服务需求、了解生活状况，适合社区、残联和政府服务机构建立精准的支持档案。

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