社区低保户信息收集表

尊敬的社区居民：您好！为全面了解本社区低保户家庭情况，以便更好地提供精准帮扶与服务，现开展本次信息收集工作。请您根据家庭实际情况如实填写。我们承诺对所有信息严格保密，仅用于社区服务工作。感谢您的支持与配合！

Q1:户主姓名

填空1

Q2:户主性别

男

女

Q3:户主出生日期

日期

Q4:户主身份证号码

填空1

Q5:户主联系电话

填空1

Q6:家庭常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:户籍所在地是否在本社区

是

否

Q8:家庭类型

单人户

夫妻家庭

单亲家庭

核心家庭（夫妻+子女）

主干家庭（三代同堂）

其他

Q9:家庭总人口数（请填写数字）

填空1

Q10:家庭成员构成（可多选）

60岁及以上老人

18岁以下未成年人

在校学生

残疾人

重病患者

无上述人员

Q11:主要致困原因

因病

因残

因学

因失业/无业

因灾

其他

Q12:家庭主要收入来源（请简要描述，如：打零工、退休金、子女赡养费等）

填空1

Q13:家庭月总收入（元，请填写估算数字）

填空1

Q14:家庭人均月收入（元，请填写估算数字）

填空1

Q15:是否拥有自有住房

是

否（租房/借住）

Q16:住房性质

商品房

房改房

自建房

公租房/廉租房

其他

Q17:住房面积（平方米）

50以下

50-70

70-90

90以上

Q18:目前享受的社会救助或福利政策（可多选）

城乡居民最低生活保障金

特困人员供养

残疾人两项补贴

高龄津贴

医疗救助

教育救助

住房救助

就业救助

临时救助

其他

无

Q19:家庭成员中是否有残疾人

是

否

Q20:如有残疾人，请填写残疾人证号及残疾类别等级（如无则填“无”）

填空1

Q21:家庭成员中是否有重病患者（需长期治疗，医疗支出大）

是

否

Q22:如有重病患者，请填写所患主要疾病名称（如无则填“无”）

填空1

Q23:家中是否有在校学生

是

否

Q24:如有在校学生，请填写就读阶段（如：小学/初中/高中/大学等）及人数（如无则填“无”）

填空1

Q25:目前面临的主要困难与需求（可多选）

经济困难

医疗费用高

子女教育负担重

住房困难

就业困难

缺乏照料（老人/病人/残疾人）

心理压力大

其他

Q26:是否具备劳动能力且有就业意愿

是，目前未就业

是，已灵活就业

是，已稳定就业

否，无劳动能力

否，暂无就业意愿

Q27:希望获得社区哪方面的帮扶

就业推荐与培训

医疗资源链接与救助

助学帮扶

生活物资援助

心理疏导与关怀

政策咨询与代办

其他

暂无特定需求

Q28:其他需要说明的情况或特殊诉求

填空1

Q29:本人承诺以上所填信息真实有效。承诺人签名

填空1

Q30:填表日期

日期

社区低保户信息收集表

介绍

本模板旨在提供社区低保户家庭信息的标准化收集方案。帮助您全面了解家庭状况、精准识别致困原因、高效评估帮扶需求，适合社区工作者和民政部门实现对困难家庭的精准识别与动态管理。

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