社区消防安全信息收集表

尊敬的社区居民，为全面了解社区消防安全状况，提升火灾防范能力，保障居民生命财产安全，特开展本次信息收集。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:联系电话

填空1

Q4:您的居住地址（楼栋/单元/门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:您所居住的建筑类型是？

多层住宅（6层及以下）

小高层住宅（7-18层）

高层住宅（19层及以上）

别墅/独栋

其他

Q6:您家中是否配备了灭火器？

是，且会使用

是，但不会使用

没有配备

不清楚

Q7:您家中是否安装了独立式感烟火灾探测报警器（烟雾报警器）？

已安装，且工作正常

已安装，但不确定是否正常

没有安装

不清楚

Q8:您家中可能存在的火灾隐患有哪些？（可多选）

电气线路老化或私拉乱接

燃气灶具/管道老化或使用不当

阳台、楼道堆放易燃杂物

卧床吸烟或乱扔烟头

使用大功率电器超负荷运行

儿童玩火

电动车/电池室内充电

未使用阻燃窗帘等材料

没有明显隐患

Q9:您是否清楚所在楼栋的疏散通道和安全出口位置？

非常清楚

大概知道

不太清楚

完全不知道

Q10:您所在楼栋的疏散通道、楼梯间是否畅通无阻（无杂物、无电动车停放）？

非常畅通

基本畅通，偶有少量杂物

经常堆放杂物，影响通行

不清楚

Q11:您是否了解社区或楼栋内的消防设施（如消火栓、灭火器箱）的分布位置？

非常了解

大概知道

不太了解

完全不了解

Q12:您认为社区内电动车集中充电设施是否充足、便利？

非常充足便利

基本够用

不太够用，需要排队

严重不足

社区内无此类设施

Q13:您是否参加过社区或单位组织的消防知识培训或应急疏散演练？

最近一年内参加过

很久以前参加过

从未参加过

听说过但没参加

Q14:如果发生初期火灾（如油锅起火、电器冒烟），您认为自己是否有能力进行初步处置？

有信心，知道正确方法

知道一些，但不确定

完全不知道该怎么办

会立即逃生并报警

Q15:您家中是否制定了家庭火灾逃生计划？

有详细计划，并和家人演练过

有简单计划，但未演练

没有制定

认为没有必要

Q16:您主要通过哪些渠道获取消防安全知识？（单选最常用的一项）

社区宣传栏/通知

电视/广播新闻

社交媒体（微信、抖音等）

单位培训

家人朋友告知

很少主动关注

Q17:请对您所在社区的整体消防安全管理状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q18:您认为当前社区消防安全最需要改进的方面是？

加强消防设施维护与更新

清理楼道等公共区域杂物

规范电动车停放与充电管理

增加消防知识宣传与培训频次

完善应急预案和疏散指引

其他

Q19:对于社区消防安全工作，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

Q20:您是否愿意成为社区消防安全志愿者，参与巡查、宣传等工作？

非常愿意

可以考虑

暂时没有时间

不愿意

Q21:如果您愿意成为志愿者，请留下您的微信号或方便的联系时间（选填）

填空1

社区消防安全信息收集表

介绍

本模板旨在提供社区消防安全状况的标准化信息收集方案。帮助您排查火灾隐患、评估居民消防意识、了解设施配备情况，适合社区管理者、物业公司和消防部门开展精准的社区安全风险评估与改进。

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