纠纷登记表单

为高效处理您的纠纷事宜，请如实填写以下信息。我们将严格保密，并依据此信息展开后续工作。

Q1:纠纷发生日期

日期

Q2:您的姓名

填空1

Q3:您的联系电话

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Q4:您在本纠纷中的角色是？

投诉方/申请人

被投诉方/被申请人

第三方/证人

Q5:纠纷另一方（个人或单位）的名称

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Q6:纠纷另一方（个人或单位）的联系方式（如知晓）

填空1

Q7:纠纷涉及的主要类型是？

合同纠纷

消费纠纷

邻里纠纷

劳动争议

财产损害

其他

Q8:请简要描述纠纷的核心事实经过

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Q9:您的主要诉求是什么？（请具体说明您希望达成的目标）

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Q10:您首次尝试自行沟通解决的日期

日期

Q11:自行沟通的结果如何？

无效，对方不予理会

部分解决，但仍有分歧

完全解决

尚未沟通

Q12:是否有其他相关方或证人？如有，请提供其姓名和联系方式

填空1

Q13:您已收集或可以提供的证据材料包括哪些？

合同/协议

付款/转账凭证

沟通记录（微信/短信/邮件）

照片/视频

录音

鉴定报告

其他书面材料

Q14:请上传最重要的证据材料（如合同、关键聊天记录截图等）

选择文件上传

Q15:涉及纠纷的金额或物品价值是多少？（请注明币种或具体物品）

填空1

Q16:您是否曾向其他机构（如消费者协会、劳动监察、法院等）反映或起诉？

是

否

Q17:若曾向其他机构反映，请说明机构名称及处理进展

填空1

Q18:您希望通过何种方式解决此纠纷？

协商调解

仲裁

诉讼

其他

Q19:您希望的处理时限是？

尽快，1周内

1个月内

1-3个月

视情况而定

Q20:请提供您认为对处理纠纷有帮助的其他任何信息

填空1

Q21:您的常用电子邮箱（用于接收处理进展通知）

填空1

Q22:您的常住地址（用于寄送书面材料）

省份

城市

区/县

详细地址

Q23:您是否同意我们为处理纠纷之目的，与纠纷另一方共享本表中的必要信息？

同意

不同意

Q24:请签名确认以上信息属实

填空1

纠纷登记表单

介绍

本模板旨在提供标准化的纠纷申诉与调解解决方案。帮助您高效登记信息、清晰梳理事实、规范提交证据，适合个人或企业在遇到合同、消费等纠纷时向相关机构提交正式诉求。

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