养老信息收集问卷

尊敬的受访者，您好！为了更好地了解您的养老需求与现状，以便提供更精准的服务与支持，我们特此开展本次信息收集。问卷内容将严格保密，仅用于统计分析。感谢您的参与！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您目前的居住状况

独居

与配偶同住

与子女同住

在养老机构

其他

Q5:您目前的健康状况自我评估

非常健康

比较健康

一般

比较差

很差

Q6:您目前患有以下哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎/骨质疏松

呼吸系统疾病

无

其他

Q7:您日常生活的自理能力如何？

完全自理，无需帮助

基本自理，部分活动需少量帮助

需要较多帮助

完全依赖他人照顾

Q8:您目前主要的收入来源是？

退休金/养老金

子女赡养

个人积蓄/投资

政府补贴/低保

继续工作收入

其他

Q9:您对当前养老生活的整体满意度如何？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您最希望获得的养老服务类型是？

居家上门服务（如助浴、送餐）

社区日间照料

机构长期照护

医疗康复护理

精神文化娱乐

其他

Q11:您平时主要通过哪些方式获取信息或娱乐？（可多选）

电视/广播

智能手机/平板

报纸/书籍

与亲友邻里聊天

社区活动

其他

Q12:您是否了解并使用过智能养老设备（如智能手环、紧急呼叫器）？

了解并使用过

了解但未使用

不了解

Q13:您目前最担心或最希望解决的养老问题是什么？（请简要描述）

填空1

Q14:您对入住养老机构的意愿如何？

非常愿意，已开始了解

可以考虑，视情况而定

不太愿意，更倾向居家

完全不愿意

Q15:您认为一个理想的养老环境应具备哪些条件？（可多选）

医疗资源便利

环境安全舒适

有丰富的社交活动

饮食营养可口

护理人员专业有爱心

交通便利

其他

Q16:您与子女/亲属的联系频率是？

每天联系

每周数次

每周一次

每月数次

每月一次或更少

Q17:您是否为自己未来的养老生活（如医疗、照护）做了财务规划？

有详细规划

有初步考虑

尚未考虑

认为没有必要

Q18:您有多大可能向亲友推荐您目前所在的社区或养老服务？

选项1

Q19:对于改善养老服务和保障，您还有什么具体的意见或建议？

填空1

Q20:您是否愿意参与社区组织的老年人志愿活动或互助服务？

非常愿意

视活动内容而定

不太愿意

身体条件不允许

Q21:您的紧急联系人姓名

填空1

Q22:紧急联系人电话

填空1

养老信息收集问卷

介绍

本模板旨在系统收集老年人的养老需求与现状信息。帮助您评估健康状况、了解服务偏好、分析经济来源，适合养老机构、社区及政府部门制定精准的养老服务方案。

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