安置登记表

为保障您的权益，请如实填写以下信息，以便我们为您提供精准的安置服务。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:紧急联系人姓名

填空1

Q8:紧急联系人电话

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Q9:当前婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q10:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q11:主要生活来源

务农

务工

个体经营

离退休金/养老金

低保/社会救助

其他

Q12:您需要哪些方面的安置帮助？（可多选）

就业推荐

技能培训

住房保障

子女入学

医疗保障

生活物资

心理疏导

法律援助

其他

Q13:是否具备职业技能？

是，具备

否，不具备

Q14:请简述您的职业技能或专长（如无请填“无”）

填空1

Q15:当前健康状况

良好

一般，有慢性病

较差，需要长期服药

残疾

Q16:请说明具体的健康问题或残疾情况（如无请填“无”）

填空1

Q17:当前居住情况

自有住房

租房

借住亲友家

临时安置点

无固定住所

Q18:当前居住地是否稳定？

稳定

不稳定，有搬迁计划或风险

Q19:家庭同住人口数量（含本人）

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q20:家庭主要成员构成（可多选）

配偶

子女

父母

（外）祖父母

兄弟姐妹

其他亲属

Q21:家庭内是否有需要特殊照顾的成员？

无

有未成年人

有老年人（65岁以上）

有残疾人

有重病患者

Q22:请简要描述需要特殊照顾成员的具体情况（如无请填“无”）

填空1

Q23:您期望的安置地区

原户籍地

现居住地

其他指定城市/区域

服从统一安排

Q24:如选择“其他指定城市/区域”，请说明

填空1

Q25:您期望的住房类型

公租房/廉租房

商品房

自建房

集体宿舍

无具体要求

Q26:您对就业安置的期望

希望尽快就业

希望参加培训后再就业

暂无就业意愿

已退休/无就业需求

Q27:对安置工作的其他意见或建议

填空1

安置登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的人员安置信息采集解决方案。帮助您全面收集个人信息、评估家庭与健康状况、了解安置需求与期望，适合政府、公益及社区服务机构开展精准的社会救助与人员安置工作。

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