救助需求信息收集表

感谢您关注我们的救助服务。本表单旨在收集您的需求信息，以便我们能更精准、高效地为您提供帮助。请根据实际情况填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

不愿透露

Q3:联系电话

填空1

Q4:当前所在地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:您当前所处的状况属于以下哪种类型？

自然灾害（如洪水、地震）

突发意外事故（如火灾、交通事故）

疾病或医疗困难

基本生活物资短缺（如食物、衣物）

临时住所困难

其他

Q6:您目前最急需哪方面的帮助？（可多选）

食物和饮用水

衣物被褥

临时住所

医疗救助

心理疏导

交通协助

资金援助

信息咨询

其他

Q7:请简要描述您遇到的具体困难或需要帮助的详细情况

填空1

Q8:您目前是否有同行人员需要帮助？

是，有家人

是，有朋友或同事

是，有儿童/老人/孕妇等特殊人群

否，仅我一人

Q9:同行人员数量及基本情况（如无请填“无”）

填空1

Q10:您或同行人员中是否有需要紧急医疗救助的情况？

是，情况紧急

是，但不紧急

否

Q11:如有紧急医疗需求，请说明具体症状或伤情

填空1

Q12:您预计需要帮助的持续时间大约是多久？

1-3天

一周以内

1-4周

一个月以上

不确定

Q13:您是否已联系过其他救助机构或政府部门？

是，已联系但未解决

是，已获得部分帮助

否，尚未联系

Q14:如已联系，请提供机构名称及联系方式（可选）

填空1

Q15:您希望通过何种方式接收后续联系或援助？

电话

短信

微信/其他社交软件

电子邮件

上门走访

Q16:您的紧急联系人姓名及关系

填空1

Q17:紧急联系人的电话号码

填空1

Q18:您是否愿意接受志愿者的上门探访或服务？

愿意

需要考虑

不愿意

Q19:您目前是否有稳定的收入来源？

是

否

因本次事件中断

Q20:您是否有其他需要补充说明的信息？

填空1

Q21:如有相关证明材料的照片（如受灾、伤病证明等），可在此上传（可选）

选择文件上传

Q22:请对您当前的整体困难程度进行评分（1为轻微，5为非常严重）

分数

标签

Q23:本次事件或困难开始的大致日期

日期

Q24:您希望我们在哪个时间段联系您比较方便？（可选）

时

分

Q25:您的身份证号码（用于核实身份及登记，我们将严格保密）

填空1

Q26:请确认以上信息属实（签名）

填空1

救助需求信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的紧急救助需求信息收集解决方案。帮助您快速登记求助者信息、精准评估紧急状况、高效匹配援助资源，适合公益组织、政府部门和社区服务机构在灾害或突发事件后开展人道救援。

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