帮扶登记表单

欢迎使用帮扶登记表单，请根据您的实际情况填写以下信息，以便我们为您提供更精准的帮扶服务。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:身份证号码

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:户籍类型

城镇

农村

Q9:家庭人口数

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q10:家庭主要收入来源（可多选）

务农

务工

个体经营

低保/救助金

养老金

其他

Q11:家庭年收入范围

1万元以下

1-3万元

3-5万元

5-10万元

10万元以上

Q12:主要致困原因（可多选）

因病

因残

因学

因灾

失业

缺乏劳动力

其他

Q13:是否有家庭成员患有重大疾病

是

否

Q14:若选是，请说明疾病名称及治疗情况

填空1

Q15:是否有家庭成员为残疾人

是

否

Q16:若选是，请说明残疾等级及类型

填空1

Q17:是否有子女正在接受教育

是

否

Q18:子女教育阶段（可多选）

幼儿园

小学

初中

高中/中专

大学/大专及以上

Q19:住房情况

自有住房

租赁住房

借住

其他

Q20:住房安全状况

安全

存在安全隐患

危房

Q21:当前最迫切的需求（可多选）

基本生活保障

医疗救助

教育资助

就业帮扶

技能培训

住房改善

其他

Q22:请简要描述您希望获得的具体帮扶内容

填空1

Q23:是否愿意接受就业或技能培训

是

否

视情况而定

Q24:您的技能特长或工作经历

填空1

Q25:是否已享受过其他社会救助或帮扶

是

否

Q26:若选是，请说明具体项目

填空1

Q27:推荐人/介绍人（如无请填“无”）

填空1

Q28:其他需要说明的情况

填空1

帮扶登记表单

介绍

本模板旨在提供困难家庭信息收集与帮扶需求评估的标准化方案。帮助您高效采集家庭状况、精准识别致困原因、全面评估帮扶需求，适合政府部门、公益组织和社区工作者开展精准的社会救助工作。

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