计划生育相关信息收集表

为完善相关服务，现需收集您的计划生育相关信息。本表单内容将严格保密，仅用于统计与服务工作。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:您的婚姻状况

未婚

已婚（初婚）

已婚（再婚）

离异

丧偶

Q2:您的结婚日期

日期

Q3:您配偶的婚姻状况

未婚

已婚（初婚）

已婚（再婚）

离异

丧偶

Q4:您目前是否处于孕期

是

否

Q5:预产期（如适用）

日期

Q6:您目前已有子女数量

0个

1个

2个

3个及以上

Q7:您第一个孩子的性别

男孩

女孩

暂无子女

Q8:第一个孩子的出生日期

日期

Q9:您第二个孩子的性别

男孩

女孩

暂无第二个孩子

Q10:第二个孩子的出生日期

日期

Q11:您是否已办理《独生子女父母光荣证》

是

否

不适用

Q12:您目前采取的避孕节育措施是

宫内节育器

口服避孕药

避孕套

皮下埋植

结扎手术

无措施

其他

Q13:最近一次避孕节育措施的实施日期

日期

Q14:您是否接受过免费的孕前优生健康检查

是

否

Q15:您是否了解当地的计划生育奖励扶助政策

非常了解

基本了解

听说过但不了解

完全不了解

Q16:您是否领取过计划生育家庭奖励扶助金

是

否

不符合领取条件

Q17:您对当前居住地提供的计划生育技术服务（如咨询、检查等）是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

未接受过相关服务

Q18:您未来三年的生育意愿是

有计划生育

暂无生育计划

不确定

Q19:如果计划生育，您期望的子女数量是

1个

2个

3个及以上

视情况而定

Q20:影响您生育决策的主要因素是（多选）

经济压力

工作与事业

住房条件

子女教育

身体状况

家庭支持

个人意愿

其他

Q21:您的户籍所在地（省/市/区）

填空1

Q22:您目前的常住地址（省/市/区/街道）

填空1

Q23:您的联系电话

填空1

Q24:您的紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:您是否愿意接收计划生育相关的政策宣传或健康知识

愿意

不愿意

仅接收短信/微信通知

Q27:您对当前计划生育服务有何意见或建议

填空1

计划生育相关信息收集表

介绍

本模板旨在为计划生育服务部门提供标准化的居民信息收集方案。帮助您高效统计婚姻生育状况、了解避孕节育措施、评估政策知晓度与服务满意度，适合政府及社区服务机构用于优化人口管理与公共政策制定。

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