生育登记信息采集表

您好！为完善生育服务管理，为您提供更精准的关怀与支持，请您协助填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于政府服务与统计用途。

Q1:孕妇姓名

填空1

Q2:孕妇性别

女

保密

Q3:孕妇出生日期

日期

Q4:孕妇身份证号码

填空1

Q5:孕妇联系电话

填空1

Q6:孕妇现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:孕妇民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

朝鲜族

满族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

其他

Q8:孕妇婚姻状况

初婚

再婚

复婚

未婚

离异

丧偶

Q9:孕妇文化程度

研究生及以上

大学本科

大学专科

高中/中专/技校

初中

小学

文盲或半文盲

Q10:孕妇职业

国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

专业技术人员

办事人员和有关人员

社会生产服务和生活服务人员

农、林、牧、渔业生产及辅助人员

生产制造及有关人员

军人

不便分类的其他从业人员

无业

Q11:孕妇户口性质

农业户口

非农业户口

居民户口

Q12:配偶姓名

填空1

Q13:配偶性别

男

保密

Q14:配偶出生日期

日期

Q15:配偶身份证号码

填空1

Q16:配偶联系电话

填空1

Q17:配偶民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

朝鲜族

满族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

其他

Q18:配偶文化程度

研究生及以上

大学本科

大学专科

高中/中专/技校

初中

小学

文盲或半文盲

Q19:配偶职业

国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

专业技术人员

办事人员和有关人员

社会生产服务和生活服务人员

农、林、牧、渔业生产及辅助人员

生产制造及有关人员

军人

不便分类的其他从业人员

无业

Q20:本次妊娠是否为首次怀孕

是

否

Q21:本次妊娠前，您已有过几次生育史

0次

1次

2次

3次及以上

Q22:本次妊娠孕次（含本次）

第1次

第2次

第3次

第4次及以上

Q23:本次妊娠产次（含本次）

第1次

第2次

第3次

第4次及以上

Q24:本次妊娠末次月经第一天日期

日期

Q25:预产期医院

待定

已确定医院

Q26:若已确定，请填写预产期医院名称

填空1

Q27:是否已建立《母子健康手册》

是

否

计划中

Q28:您计划在何处分娩

本市公立医院

本市私立医院

外地医院

家中

其他

Q29:您是否参加了生育保险

是（职工医保）

是（城乡居民医保）

否

Q30:您是否了解本地的免费孕前优生健康检查服务

了解并已参加

了解但未参加

不了解

Q31:您希望通过哪些渠道获取孕期保健知识？（可多选）

社区卫生服务中心/乡镇卫生院

医院妇产科

线上孕妇学校/APP

社区/单位讲座

宣传手册/折页

亲友经验分享

其他

Q32:其他意见或建议（选填）

填空1

生育登记信息采集表

介绍

本模板旨在提供标准化的生育登记与孕期信息采集解决方案。帮助您高效收集孕妇及配偶信息、记录妊娠与生育史、了解孕期服务需求，适合政府计生部门和医疗机构完善孕产妇健康管理。

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