丧葬事宜登记表

请根据实际情况填写以下信息，以便我们为您提供协助。所有信息将严格保密。

Q1:逝者姓名

填空1

Q2:逝者性别

男

女

Q3:逝者出生日期

日期

Q4:逝者逝世日期

日期

Q5:逝世地点

家中

医院

养老机构

其他场所

Q6:逝者民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

朝鲜族

满族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

其他

Q7:逝者生前婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:逝者身份证号码

填空1

Q9:逝者生前常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:经办人姓名（与逝者关系）

填空1

Q11:经办人联系电话

填空1

Q12:经办人现住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:是否已开具死亡医学证明（推断）书？

是

否

Q14:遗体处理方式

火化

土葬（符合政策规定地区）

其他

Q15:预计安葬/安置地点

本市公墓

外地公墓

骨灰堂

寄存家中

其他

Q16:是否需要殡仪馆服务？

是，需要全套服务

是，仅需部分服务

否，已自行安排

Q17:如需要服务，请选择所需项目（可多选）

遗体接运

遗体冷藏

遗体整容

告别仪式

火化

骨灰寄存

骨灰盒

丧葬用品

其他

Q18:预计举行告别仪式/火化的日期

日期

Q19:预计参加告别仪式的人数规模

10人以下

10-30人

30-50人

50-100人

100人以上

Q20:逝者工作单位及职务（如有）

填空1

Q21:是否有特殊宗教信仰或民族习俗需要遵循？如有请说明

填空1

Q22:是否已通知主要亲属？

是，已全部通知

是，部分已通知

否，尚未通知

Q23:主要治丧联系人及电话（非经办人）

填空1

Q24:费用支付方式

家属自付

单位报销

社保/保险理赔

其他

Q25:其他需要说明的情况或特殊要求

填空1

Q26:请上传逝者身份证复印件

选择文件上传

Q27:请上传经办人身份证复印件

选择文件上传

Q28:请上传死亡医学证明（推断）书（如已开具）

选择文件上传

丧葬事宜登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的丧葬事宜登记与协助服务。帮助您系统记录逝者信息、明确遗体处理方式、安排殡仪服务流程，适合逝者家属、殡葬服务机构及社区工作人员高效、规范地办理身后事宜。

标签

关于

1周前

更新

0

频次

28

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷