创文信息登记表

欢迎参与文明城市创建信息登记，您的宝贵信息将帮助我们更好地开展相关工作。感谢您的支持与配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:您的政治面貌

中共党员

共青团员

民主党派

群众

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您在本社区的居住时长

1年以下

1-3年

3-5年

5年以上

Q8:您是否了解本市正在开展的文明城市创建活动？

非常了解

比较了解

听说过，但不清楚具体内容

完全不了解

Q9:您主要通过哪些渠道了解创文信息？（可多选）

社区宣传栏/海报

社区微信群/公众号

电视/广播新闻

报纸/杂志

家人/朋友告知

其他

Q10:您认为本社区的公共环境卫生状况如何？

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q11:您认为本社区哪些方面需要改进？（可多选）

垃圾分类与清运

楼道及公共区域杂物堆放

车辆乱停乱放

宠物粪便清理

公共设施维护（如路灯、健身器材）

绿化养护

其他

Q12:您是否参与过社区组织的志愿服务活动（如清洁家园、文明劝导等）？

经常参与

偶尔参与

从未参与

Q13:您对社区邻里关系的整体评价是？

非常和睦，互帮互助

比较和睦，关系良好

关系一般，少有往来

关系冷淡，互不关心

Q14:您认为本社区的公共安全状况（如治安、消防安全）如何？

非常安全

比较安全

一般

不太安全

非常不安全

Q15:请用0-10分评价您对本社区公共文化服务（如图书室、活动室、文体活动）的满意度，0分表示非常不满意，10分表示非常满意。

选项1

Q16:您是否愿意成为社区文明创建志愿者？

非常愿意

可以考虑

暂时不愿意

Q17:您希望社区未来在文明创建方面重点开展哪些活动？（可多选）

环境卫生整治

邻里互助活动

文明礼仪讲座

文化体育活动

普法宣传

健康知识普及

其他

Q18:您对社区工作人员的服务态度和效率是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q19:对于进一步推进文明城市创建，您有什么具体的意见或建议？

填空1

Q20:您是否愿意留下联系方式，以便后续就您的建议进行沟通反馈？

愿意

不愿意

Q21:您的电子邮箱（选填）

填空1

创文信息登记表

介绍

本模板旨在提供文明城市创建信息登记与居民满意度调研的标准化解决方案。帮助您收集居民信息、评估社区环境、了解创文参与度，适合政府和公益组织高效开展文明城市创建相关工作。

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