燃气用户开户登记表

尊敬的客户，欢迎您申请燃气开户服务。请根据实际情况填写以下信息，以便我们为您提供安全、高效的燃气服务。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:申请人证件类型

居民身份证

护照

军官证

其他

Q3:证件号码

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:申请开户的房产地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:房屋性质

自住

租赁

商用

其他

Q7:燃气用途

家庭烹饪

家庭热水

采暖

商用

其他

Q8:是否为首次开通燃气

是

否

Q9:若为再次开通，请说明原户主姓名

填空1

Q10:预计入住/使用日期

1周内

1个月内

3个月内

尚未确定

Q11:您希望通过何种方式接收燃气账单

短信

电子邮件

纸质账单邮寄

微信公众号

Q12:接收账单的联系方式（请根据上一题选择填写手机号或邮箱）

填空1

Q13:您是否已了解燃气安全使用常识

非常了解

基本了解

不太了解，希望获得指导

Q14:您是否同意工作人员在安装时进行现场安全讲解

同意

不同意

Q15:您计划安装的燃气灶具品牌是？

方太

老板

华帝

美的

其他品牌

尚未购买

Q16:您计划安装的燃气热水器品牌是？

林内

能率

海尔

万家乐

其他品牌

不安装

Q17:厨房是否已预留燃气管道接口

是

否

不确定

Q18:厨房是否已安装合格的通风设施（如排风扇、窗户）

是

否

Q19:您希望预约上门勘察或安装的时间段

工作日上午

工作日下午

周末上午

周末下午

Q20:您希望预约的具体日期（请尽量提供3天内的可选日期）

日期

Q21:特殊安装需求或备注（如管道需特殊走向、需额外安装报警器等）

填空1

Q22:您从何种渠道了解到我们的服务

朋友推荐

社区宣传

线上广告

物业通知

其他

Q23:紧急联系人姓名（非本人）

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:与紧急联系人的关系

配偶

父母

子女

朋友

其他亲属

Q26:您是否同意接受关于燃气安全、节能及优惠活动的后续信息服务

同意

不同意

燃气用户开户登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的燃气用户开户登记解决方案。帮助您收集客户信息、评估安装条件、预约上门服务，适合燃气公司、物业及社区服务机构优化开户流程。

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