2026年个人出生地信息收集表

欢迎参与本次个人出生地信息收集。本问卷旨在了解参与者的出生地分布及相关背景信息，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密。请根据您的实际情况填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

不愿透露

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您的具体出生地点（请精确到县/区一级）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:您出生地点的城乡类型

城市

乡镇

农村

Q6:您的出生地属于哪个气候带？

热带

亚热带

温带

寒温带/亚寒带

高原山地气候

Q7:您的出生地是否沿海？

是

否

Q8:您出生地附近有哪些主要地形？（可多选）

平原

丘陵

山地

盆地

高原

河流/湖泊

海洋/海岸

Q9:您出生时，家庭的主要居住房屋类型是？

楼房

平房/院落

其他

Q10:您对出生地的第一印象主要来源于？

家庭讲述

老照片/影像

实地探访

其他

Q11:请为您对出生地的情感依恋程度打分（1分为非常淡漠，5分为非常依恋）

分数

标签

Q12:您目前是否仍居住在出生地？

是，一直在此

否，已离开

否，但经常回去

Q13:如果您已离开出生地，您离开时的年龄是？

0-6岁（学前）

7-12岁（小学）

13-18岁（中学）

19-22岁（大学）

23岁及以上（工作后）

不适用

Q14:请用一个词或短语形容您记忆中的出生地

填空1

Q15:您认为出生地对您性格的形成有影响吗？

影响很大

有一定影响

影响很小

没有影响

Q16:关于出生地，您通常会关注或收集哪些信息？（可多选）

历史变迁

家族故事

地方美食

方言/口音

传统习俗

风景名胜

不特意关注

Q17:您是否曾尝试追溯过出生地的家族历史？

是，并且有详细记录

是，但了解有限

想过，但未实施

没有兴趣

Q18:您出生地最有特色的一种食物、一个地点或一项活动是什么？

填空1

Q19:您是否愿意在未来回到出生地长期居住？

非常愿意

可以考虑

不太愿意

坚决不会

Q20:您主要通过什么方式了解出生地的现状？

亲友告知

社交媒体

新闻资讯

实地探访

很少了解

Q21:关于您的出生地，您最想了解但尚未知晓的一个信息是什么？

填空1

Q22:您认为记录个人出生地信息有意义吗？

非常有意义，是个人身份的重要部分

有一定意义，可以作为回忆

意义不大

没有意义

Q23:您希望通过此问卷收集的信息用于？（可多选）

个人留念

家族档案

学术研究

社会统计

其他用途

Q24:您的电子邮箱（用于接收本次信息收集的摘要或纪念卡片，可选填）

填空1

Q25:如有关于您出生地的老照片或纪念文件，欢迎上传分享（可选）

选择文件上传

2026年个人出生地信息收集表

介绍

本模板旨在提供个人出生地信息与背景的标准化收集方案。帮助您记录地理详情、分析环境关联、评估情感依恋，适合个人、家族或研究人员进行地域文化研究与身份认同探索。

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