2026年个人血型信息登记表

为完善2026年个人健康档案，请填写以下血型及相关健康信息。所有信息将严格保密，仅用于健康管理。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:您的血型是？

A型

B型

O型

AB型

Rh阴性（熊猫血）

不清楚

Q5:您是否进行过正规的血型检测？

是，在医院/正规机构检测

是，通过献血得知

是，使用家用试剂盒自测

否，从未检测

Q6:最近一次得知血型的日期

日期

Q7:您是否曾捐献过血液？

是，定期捐献

是，曾捐献过1-2次

否，从未捐献过

计划未来捐献

Q8:您是否了解自己的血型在紧急输血时的相容性？

非常了解

大致了解

不太了解

完全不了解

Q9:您希望通过哪些渠道了解更多关于血型与健康的知识？（可多选）

医疗机构宣传册/讲座

权威健康网站/APP

社交媒体科普

社区健康活动

暂无需求

Q10:您是否有已知的血液系统疾病（如贫血、凝血障碍等）？

是

否

不确定

Q11:您是否有过需要输血的治疗经历？

是，曾接受过输血

否，从未接受过

不确定

Q12:您是否有药物过敏史？

是，有明确过敏药物

否，无药物过敏

不确定

Q13:如有药物过敏，请注明过敏药物名称

填空1

Q14:您是否愿意在紧急情况下，为同血型患者提供互助献血信息？

非常愿意

视情况而定

不愿意

需要了解更多信息后再决定

Q15:您的紧急联系人姓名

填空1

Q16:紧急联系人联系电话

填空1

Q17:紧急联系人与您的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q18:您是否愿意将您的血型信息录入社区健康档案，以便突发情况时快速调用？

愿意

需要考虑

不愿意

Q19:请对您自身健康信息管理的重视程度进行评分（1-5分，1为不重视，5为非常重视）

分数

标签

Q20:未来一年，您是否有计划进行更全面的健康体检？

是，已有计划

正在考虑中

暂无计划

Q21:对于血型信息登记与健康管理，您有何其他意见或建议？

填空1

2026年个人血型信息登记表

介绍

本模板旨在提供个人血型与基础健康信息登记的标准解决方案。帮助您完善健康档案、了解血液知识、评估输血需求，适合医疗机构、社区健康中心和体检机构开展精准的健康数据管理与应急准备。

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