2026年家庭健康信息备案表

为了全面了解您及家人的健康状况，更好地进行健康管理，请如实填写以下信息。本表信息将严格保密。

Q1:您与填写本表的关系是？

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

Q2:被备案人姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:出生日期

日期

Q5:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q6:您认为自己的整体健康状况如何？

非常好

良好

一般

较差

很差

Q7:您目前是否有以下慢性病史或健康问题？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病（如冠心病）

脑血管疾病（如中风）

慢性呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）

恶性肿瘤

慢性肝肾疾病

精神心理疾病（如抑郁、焦虑）

关节炎/骨质疏松

过敏（请注明）

无上述情况

Q8:若选择了“过敏”或其他，请具体说明

填空1

Q9:您是否有以下生活习惯？（可多选）

吸烟

饮酒

规律运动（每周≥3次）

饮食偏咸

饮食偏油腻

经常熬夜

无特殊习惯

Q10:您近一年内是否进行过全面的健康体检？

是

否

Q11:最近一次体检的日期

日期

Q12:如有最近的体检报告，可在此上传（可选）

选择文件上传

Q13:您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有以下疾病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

恶性肿瘤

精神心理疾病

遗传性疾病

均无

Q14:您是否已接种最新的流感疫苗？

是

否

不确定

Q15:您是否已接种新冠疫苗加强针？

是，已完成

是，部分接种

否

因医学原因不建议接种

Q16:您是否有药物或食物过敏史？

有药物过敏

有食物过敏

两者均有

无

Q17:如有过敏史，请详细说明过敏原及反应

填空1

Q18:您是否正在长期服用某种药物（包括处方药和非处方药）？

是

否

Q19:如有，请列出药物名称及服用原因

填空1

Q20:您最近的睡眠质量如何？

很好，一觉到天亮

一般，偶有失眠

较差，经常失眠

需要药物辅助

Q21:请评估您最近一周的压力水平（1为无压力，10为压力极大）

分数

标签

Q22:当感到身体不适时，您通常首选？

立即就医

自行观察

咨询家人朋友

线上问诊

自行用药

Q23:您的日常就医首选医院或诊所名称（可选）

填空1

Q24:紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q27:您是否有其他希望记录的健康相关信息或特殊需求？（可选）

填空1

2026年家庭健康信息备案表

介绍

本模板旨在提供家庭健康信息收集与管理的标准化解决方案。帮助您记录成员健康状况、评估健康风险、建立家庭健康档案，适合个人、家庭及社区服务机构实现系统化的健康管理与预防。

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