2026年家庭用药信息收集表

为更好地管理您和家人的健康，请填写此用药信息表，以便在需要时提供准确参考。

Q1:家庭主要联系人姓名

填空1

Q2:主要联系人性别

男

女

Q3:主要联系人联系电话

填空1

Q4:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:您是否正在为家庭建立药箱？

是，已建立

是，正在建立

否，但计划建立

否，暂无计划

Q6:家庭成员中，有哪些人需要定期或长期服药？

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

无

Q7:您家中是否储备了急救药品（如创可贴、碘伏、纱布等）？

是，储备充足

是，但储备不多

否

Q8:您家中药品的存放位置是？

专用药箱/药柜

固定抽屉

厨房或客厅

分散存放

其他

Q9:您如何判断药品是否过期？

定期检查有效期

服药前临时查看

凭感觉或记忆

不检查

Q10:您如何处理过期药品？

投入有害垃圾或指定回收点

直接丢弃

继续存放

其他

Q11:您是否了解家庭常备药的基本用途和禁忌？

非常了解

基本了解

了解一点

不了解

Q12:您获取用药知识的主要渠道是？

医生/药师

互联网搜索

药品说明书

家人朋友

其他

Q13:您家中常备的药品主要针对哪些症状？

感冒发烧

咳嗽咽喉痛

肠胃不适

过敏

跌打损伤

慢性病用药

其他

Q14:请列出您家中最重要的1-2种慢性病药品名称（如无请填“无”）

填空1

Q15:这些慢性病药品是否为处方药？

是

否

不清楚

Q16:最近一次检查家庭药箱/药品有效期的日期是？

日期

Q17:您是否有家庭成员对特定药物（如青霉素）过敏？

是

否

不确定

Q18:如有药物过敏，请简要说明过敏药物名称

填空1

Q19:您是否记录家庭成员的用药史（包括过敏史）？

有详细记录

有简单记录

仅凭记忆

无记录

Q20:当家人出现轻微不适时，您通常会？

根据经验使用家庭常备药

咨询医生/药师后再用药

立即就医

先观察，暂不用药

Q21:您是否关注药品的储存条件（如避光、阴凉）？

非常关注并严格执行

比较关注

偶尔注意

不关注

Q22:您认为当前家庭用药管理最大的困难是？

药品容易过期浪费

用药知识不足

药品存放混乱

没有困难

其他

Q23:您希望获得哪些方面的用药指导或支持？

家庭药箱配置清单

药品有效期管理方法

常见病用药指南

药品相互作用与禁忌

儿童/老人用药注意事项

其他

Q24:您对家庭用药安全与管理还有哪些建议或疑问？

填空1

2026年家庭用药信息收集表

介绍

本模板旨在提供家庭用药信息收集与管理的标准化解决方案。帮助您系统记录药品信息、管理药品有效期、提升用药安全意识，适合普通家庭和健康管理者建立科学的家庭用药档案。

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