2026年家庭医疗信息登记表

为更好地为您及家人提供健康支持与应急服务，请填写此份家庭医疗信息登记表。所有信息将严格保密。

Q1:户主姓名

填空1

Q2:户主性别

男

女

Q3:户主出生日期

日期

Q4:户主身份证号码

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Q5:户主常用联系电话

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Q6:家庭常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:家庭常住人口数量

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q8:紧急联系人姓名（非同住）

填空1

Q9:紧急联系人电话

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Q10:您是否有固定的家庭医生或社区卫生服务中心？

是，有固定签约医生/机构

否，没有固定

Q11:若有固定家庭医生/机构，请填写其名称或联系方式

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Q12:家庭成员中是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病（如冠心病）

脑血管疾病（如中风）

哮喘/慢性阻塞性肺病

癌症

精神类疾病

其他慢性病

无

Q13:若有其他慢性病，请具体说明

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Q14:家庭成员中是否有以下过敏史？（可多选）

青霉素等药物过敏

食物过敏（如海鲜、坚果）

花粉/尘螨等吸入性过敏

无明确过敏史

Q15:若有药物或食物过敏，请具体说明过敏原

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Q16:家庭成员中是否有长期服用药物的情况？

是

否

Q17:若有长期服药情况，请简要说明药物名称及服用者

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Q18:您家中是否常备急救药箱？

是，且定期检查更新

是，但很少检查

否

Q19:您是否了解心肺复苏（CPR）等基本急救技能？

是，经过专业培训

了解一些，但未受训

完全不了解

Q20:在紧急医疗情况下，您首选的交通工具是？

呼叫120急救车

自行驾车前往

出租车/网约车

其他

Q21:首选就诊医院名称（非急诊）

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Q22:您是否为自己或家人购买了商业医疗保险？

是，已购买

否，未购买

计划购买

Q23:如有商业医疗保险，请填写承保公司名称（选填）

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Q24:您希望通过何种方式接收健康资讯或社区医疗服务通知？

短信

微信/社群

电话

电子邮件

不需要

Q25:请留下接收通知的联系方式（如手机号或微信号）

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Q26:您是否愿意在紧急情况下，授权社区医护人员根据本表信息进行初步判断和联系？

愿意

需要考虑

不愿意

Q27:其他需要补充说明的健康状况或特殊需求（选填）

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2026年家庭医疗信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的家庭医疗信息登记解决方案。帮助您统一管理家庭成员健康状况、记录紧急联系方式、整合慢性病史与过敏信息，适合社区医疗机构、家庭医生和健康管理平台为居民建立全面的健康档案。

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