2026年家庭饮食信息备案表

欢迎填写2026年家庭饮食信息备案表，本表旨在了解您家庭的日常饮食习惯与偏好，以便为您提供更精准的健康建议与服务。

Q1:家庭主要联系人姓名

填空1

Q2:您家庭的常住人口数量是？

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q3:家庭成员中是否有特殊饮食需求者（如素食、无麸质、低糖等）？

是

否

Q4:您家庭通常从哪些渠道采购食材？（可多选）

大型超市

社区生鲜店/菜市场

线上生鲜平台

有机/生态农场直供

其他

Q5:家庭每周平均外出就餐或点外卖的次数是？

0次

1-2次

3-4次

5次及以上

Q6:您家通常谁负责准备一日三餐？

固定一人

轮流负责

共同协作

主要依靠外卖/外食

Q7:您家平均每周在家烹饪几次晚餐？

0-1次

2-3次

4-5次

6-7次

Q8:您家日常饮食中，哪类食物摄入频率较高？（可多选）

谷类（米、面、杂粮）

蔬菜

水果

肉类（猪、牛、羊等）

禽类（鸡、鸭等）

鱼/海鲜

蛋类

豆制品

奶制品

Q9:您家对“减盐、减油、减糖”健康饮食倡议的实践程度如何？

非常注意，严格执行

比较注意，会尽量控制

一般，偶尔注意

不太注意，顺其自然

Q10:您家饮用水的来源主要是？

自来水（煮沸后饮用）

桶装/瓶装水

家用净水器过滤水

社区直饮水

Q11:您家是否有以下饮食习惯或偏好？（可多选）

喜欢吃辣

口味偏清淡

偏好腌制食品

喜欢煲汤

有饮茶习惯

有喝咖啡习惯

其他

Q12:您家处理剩菜剩饭的通常做法是？

尽量吃完，不浪费

妥善冷藏，次日食用

直接丢弃

视情况而定

Q13:您家对食品标签（如生产日期、配料表、营养成分表）的关注程度是？

每次购买都会仔细查看

经常查看

偶尔查看

几乎不看

Q14:您家是否定期清理厨房储物（如检查调味品、干货、冷冻食品保质期）？

是，有固定周期

偶尔想起来会清理

很少清理

从不清理

Q15:您家平均每周消耗多少升牛奶或等量奶制品？

少于1升

1-2升

3-4升

5升及以上

不消费奶制品

Q16:您家平均每周消耗多少斤新鲜水果？

少于2斤

2-4斤

5-7斤

8斤及以上

Q17:您家厨房最常使用的烹饪油是？

大豆油

花生油

菜籽油

橄榄油

玉米油

调和油

其他

Q18:您家是否有成员对特定食物（如海鲜、坚果、牛奶等）过敏？如有，请简要说明。

填空1

Q19:您家是否关注或尝试过“地中海饮食”、“DASH饮食”等特定膳食模式？

是，正在实践

了解过，但未实践

不了解

Q20:请为您家庭目前的整体饮食健康水平打分（1-10分，1分为非常不健康，10分为非常健康）

分数

标签

Q21:您家未来一年在饮食方面最希望改善或加强的是？

增加蔬菜水果摄入

保证优质蛋白质摄入

控制油盐糖摄入

减少外卖/加工食品

学习更多健康食谱

其他

Q22:对于社区或相关部门提供的饮食健康服务，您有哪些具体的建议或期待？

填空1

2026年家庭饮食信息备案表

介绍

本模板旨在提供家庭日常饮食结构与健康偏好的标准化调研方案。帮助您收集家庭人口信息、分析食材采购渠道、评估营养摄入习惯，适合社区健康管理机构和营养师开展精准的家庭膳食指导。

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