2026年家庭联络信息收集表

为了在紧急情况下能够及时联系到您的家人，并为您提供更好的社区服务，请填写此家庭联络信息表。请确保所填信息准确无误。

Q1:户主姓名

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Q2:家庭住址

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Q3:家庭座机电话

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Q4:家庭常住人口数量

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q5:家庭成员结构包含（可多选）

0-6岁儿童

7-18岁青少年

19-60岁成年人

60岁以上老年人

Q6:第一紧急联系人姓名

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Q7:第一紧急联系人手机号码

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Q8:第一紧急联系人与您的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q9:第二紧急联系人姓名

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Q10:第二紧急联系人手机号码

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Q11:第二紧急联系人与您的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q12:您家庭的主要沟通方式

微信群/家庭群

电话联系

短信/电子邮件

面对面交流

其他

Q13:家庭微信群名称（如有）

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Q14:您是否愿意接收社区/物业的紧急通知？

愿意，请通过短信通知

愿意，请通过电话通知

愿意，请通过微信群通知

不愿意

Q15:家庭常用电子邮箱

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Q16:家庭车辆车牌号（用于社区车辆管理）

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Q17:家中是否有需要特殊关照的成员？

是，有行动不便者

是，有慢性病患者需定期服药

是，有独居老人

否，没有

Q18:如需特殊关照，请简要说明情况

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Q19:您家是否养有宠物？

是，狗

是，猫

是，其他宠物

否

Q20:宠物品种与数量（如有）

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Q21:在紧急情况下（如火灾、地震），您家庭预定的集合地点是？

小区广场

楼下空旷地带

附近公园

亲戚朋友家

尚未约定

Q22:集合地点详细说明

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Q23:您是否希望加入邻里互助小组？

非常希望

可以考虑

暂时不需要

不需要

Q24:您的职业（用于社区资源共享匹配）

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Q25:您可以为邻里提供的帮助或技能（如维修、看护、教学等）

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Q26:信息收集日期

日期

Q27:以上信息是否允许在社区内部（如楼栋长、物业）共享，仅用于应急联络？

允许

仅允许部分信息共享

不允许

Q28:您对社区信息收集或应急服务的其他建议

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2026年家庭联络信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的家庭紧急联络信息收集方案。帮助您完善住户档案、建立应急通讯、识别特殊需求，适合社区、物业及街道管理部门构建安全、互助的邻里环境。

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