2026年家庭亲属健康收集表

为更好地了解您家庭成员的健康状况，便于提供个性化关怀与支持，请如实填写以下信息。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您与填表人的关系

本人

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

Q3:性别

男

女

保密

Q4:出生日期

日期

Q5:身高（厘米）

填空1

Q6:体重（公斤）

填空1

Q7:您的血型是？

A型

B型

O型

AB型

不清楚

Q8:您的个人健康状况总体感觉如何？

非常健康

比较健康

一般

比较差

很差

Q9:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病/心脏病

高血脂

哮喘/慢阻肺

关节炎/痛风

慢性胃病

慢性肝病

慢性肾病

恶性肿瘤（癌症）

精神心理类疾病

无

其他

Q10:您是否有以下过敏史？（可多选）

药物过敏（如青霉素）

食物过敏（如海鲜、坚果）

花粉/尘螨过敏

无

Q11:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q12:您是否饮酒？

从不饮酒

已戒酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q13:您每周进行体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q14:您的睡眠质量如何？

很好，基本一觉到天亮

一般，偶尔失眠

较差，经常失眠或早醒

很差，长期睡眠不足

Q15:您最近一年内是否进行过全面的健康体检？

是，且结果正常

是，发现异常但已处理

是，发现异常正在观察/治疗

否

Q16:您最近一次体检的主要异常发现或诊断是什么？（如无请填“无”）

填空1

Q17:您目前是否正在服用以下类型的药物？（可多选）

降压药

降糖药

降脂药

抗凝/抗血小板药

激素类药物

精神类药物

中药/保健品

无

Q18:您是否接种了最新的流感疫苗？

是

否

不确定

Q19:您的饮食习惯总体偏向？

清淡，少油少盐

均衡，荤素搭配

偏油腻/重口味

偏素食

不规律

Q20:您是否有任何特殊的饮食要求或禁忌？（如素食、清真、忌口等，如无请填“无”）

填空1

Q21:您最近半年是否感到持续的压力或焦虑？

几乎没有

偶尔

经常

几乎总是

Q22:您是否有定期测量血压的习惯？

每天测量

每周测量

每月测量

偶尔测量

从不测量

Q23:您是否有定期监测血糖的习惯？

每天监测

每周监测

每月监测

偶尔监测

从不监测

Q24:您的家族中（祖父母、父母、兄弟姐妹）是否有重大遗传性疾病史？（如高血压、糖尿病、癌症等，请简述）

填空1

Q25:您目前最关心的健康问题是什么？

填空1

Q26:您希望家庭或社区在健康方面提供哪些支持或服务？

填空1

Q27:您是否愿意授权家人或指定医生在紧急情况下查看此健康信息？

愿意

不愿意

需进一步沟通

Q28:紧急联系人姓名

填空1

Q29:紧急联系人电话

填空1

2026年家庭亲属健康收集表

介绍

本模板旨在提供家庭健康信息收集与管理的标准化解决方案。帮助您记录个人病史、管理生活习惯、评估健康状况，适合家庭和社区服务机构建立全面的家庭健康档案库。

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