2026年配偶健康信息登记表

为保障您的配偶健康权益，请根据实际情况填写以下健康信息，所有数据将严格保密。

Q1:配偶姓名

填空1

Q2:与您的关系

夫妻

夫夫

妻妻

Q3:配偶出生日期

日期

Q4:配偶性别

男

女

其他

Q5:配偶身份证号码

填空1

Q6:配偶联系电话

填空1

Q7:配偶现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q9:RH血型

RH阳性

RH阴性

未知

Q10:是否有已知的遗传病史

是

否

不确定

Q11:若有遗传病史，请具体说明

填空1

Q12:过往重大疾病史（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

恶性肿瘤

肝炎

肺结核

肾脏疾病

精神类疾病

其他

无

Q13:若选择“其他”重大疾病，请说明

填空1

Q14:过往手术史（可多选）

阑尾炎手术

骨折手术

剖腹产

心脏手术

肿瘤切除

其他

无

Q15:若选择“其他”手术，请说明

填空1

Q16:过敏史（可多选）

青霉素

头孢类

海鲜

花粉

尘螨

其他

无

Q17:若选择“其他”过敏，请说明

填空1

Q18:是否长期服用药物

是

否

Q19:若长期服药，请列出药物名称及剂量

填空1

Q20:吸烟习惯

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q21:饮酒习惯

从不饮酒

已戒酒

偶尔小酌

经常饮酒

Q22:日常锻炼频率

几乎不锻炼

每周1-2次

每周3-4次

每周5次及以上

Q23:请评估您配偶目前的整体健康状况（0-10分，10分为最佳）

选项1

Q24:最近一次全面体检时间

6个月内

1年内

1-3年内

超过3年

从未体检

Q25:最近一次体检的主要异常发现（如无请填“无”）

填空1

Q26:是否有定期复查的慢性病

是

否

Q27:若有，请说明慢性病名称及复查医院

填空1

Q28:配偶的常用紧急联系人姓名

填空1

Q29:紧急联系人电话

填空1

Q30:与紧急联系人的关系

子女

父母

兄弟姐妹

朋友

其他

Q31:其他需要补充的健康相关信息

填空1

2026年配偶健康信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的配偶健康信息收集解决方案。帮助您系统记录病史、管理过敏与用药信息、评估生活习惯，适合家庭、医疗机构和健康管理机构建立完整的个人健康档案。

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