2026年父母健康信息备案表

为更好地关爱父母健康，请协助填写此备案表，以便我们了解并记录他们的健康状况。信息仅用于健康管理，我们将严格保密。

Q1:父亲姓名

填空1

Q2:母亲姓名

填空1

Q3:父亲出生日期

日期

Q4:母亲出生日期

日期

Q5:父亲是否有长期慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

是

否

不清楚

Q6:父亲目前主要存在的健康问题有哪些？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎

视力/听力下降

记忆力减退

睡眠障碍

消化系统问题

其他

Q7:母亲是否有长期慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

是

否

不清楚

Q8:母亲目前主要存在的健康问题有哪些？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎

视力/听力下降

记忆力减退

睡眠障碍

消化系统问题

其他

Q9:父亲是否定期进行体检？

每年一次

每两年或更久一次

很少或从不

不清楚

Q10:母亲是否定期进行体检？

每年一次

每两年或更久一次

很少或从不

不清楚

Q11:父亲最近一次体检的日期

日期

Q12:母亲最近一次体检的日期

日期

Q13:父亲是否有药物过敏史？

是

否

不清楚

Q14:如有，请具体说明父亲的药物过敏情况

填空1

Q15:母亲是否有药物过敏史？

是

否

不清楚

Q16:如有，请具体说明母亲的药物过敏情况

填空1

Q17:父亲是否有吸烟习惯？

是，目前仍在吸烟

是，但已戒烟

否，从不吸烟

不清楚

Q18:母亲是否有吸烟习惯？

是，目前仍在吸烟

是，但已戒烟

否，从不吸烟

不清楚

Q19:父亲是否有饮酒习惯？

是，经常

是，偶尔

否，从不

不清楚

Q20:母亲是否有饮酒习惯？

是，经常

是，偶尔

否，从不

不清楚

Q21:父亲日常活动能力如何？

完全自理，行动自如

基本自理，需少量辅助

需要较多帮助

长期卧床

不清楚

Q22:母亲日常活动能力如何？

完全自理，行动自如

基本自理，需少量辅助

需要较多帮助

长期卧床

不清楚

Q23:父亲是否有跌倒史？

是，近一年内发生过

是，但很久以前

否

不清楚

Q24:母亲是否有跌倒史？

是，近一年内发生过

是，但很久以前

否

不清楚

Q25:父亲目前正在服用的主要药物名称（如无请填“无”）

填空1

Q26:母亲目前正在服用的主要药物名称（如无请填“无”）

填空1

Q27:父亲是否有其他需要特别说明的健康状况或注意事项？

填空1

Q28:母亲是否有其他需要特别说明的健康状况或注意事项？

填空1

Q29:紧急情况下，您是否为父母的首选联系人？

是

否

Q30:您的姓名（填写人）

填空1

Q31:您的联系电话

填空1

2026年父母健康信息备案表

介绍

本模板旨在提供一套标准化的父母健康信息记录与管理系统。帮助您系统记录慢性病史、追踪体检与用药情况、评估生活习惯与风险，适合家庭照护者和子女用于全面管理长辈健康，实现及时的健康干预与关爱。

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