2026年父母年龄信息收集表

为更好地了解您家庭的基本情况，请协助填写以下关于您父母（或监护人）的年龄信息。本表仅用于数据收集与分析，所有信息将严格保密。

Q1:您父亲的姓名

填空1

Q2:您父亲的出生日期

日期

Q3:到2026年，您父亲的年龄将属于哪个区间？

50岁以下

51-60岁

61-70岁

71-80岁

81岁以上

Q4:您母亲的姓名

填空1

Q5:您母亲的出生日期

日期

Q6:到2026年，您母亲的年龄将属于哪个区间？

50岁以下

51-60岁

61-70岁

71-80岁

81岁以上

Q7:您父母中谁的年龄更大一些？

父亲

母亲

年龄相同

Q8:到2026年，您父母的平均年龄预计在哪个范围？

50岁以下

51-60岁

61-70岁

71-80岁

71岁以上

Q9:您父母目前的健康状况大致如何？

都非常健康

一方健康，一方有慢性病需关注

双方都有慢性病但可控

一方健康状况较差

其他情况

Q10:您认为父母目前的年龄阶段，最需要关注的是？

定期体检与疾病预防

营养与日常饮食

心理健康与陪伴

适度的体育锻炼

社会交往与兴趣爱好

Q11:您与父母目前居住在同一城市吗？

是，同城居住

否，但在同一省份

否，跨省居住

否，跨国居住

Q12:您平均多久与父母见面或视频通话一次？

每天

每周数次

每周一次

每月数次

每月一次或更少

Q13:您是否了解父母对养老生活的具体规划（如居住地、经济来源等）？

非常了解，有详细讨论

大致了解，有过沟通

了解一些，但不够具体

不太了解，很少谈及

完全不了解

Q14:您认为在父母当前年龄，哪些支持对他们最重要？（可多选）

经济支持

情感陪伴与沟通

协助就医与健康管理

帮助学习使用智能设备

提供生活便利（如家政、购物）

支持他们的兴趣爱好

其他

Q15:请评估您对自己父母年龄及相应健康需求的了解程度（1为非常不了解，5为非常了解）

分数

标签

Q16:关于父母的健康与养老，您目前最关心或希望获得支持的一个具体问题是什么？

填空1

Q17:您是否有兄弟姐妹共同承担对父母的关心与照顾？

是，有多个兄弟姐妹

是，有一个兄弟姐妹

否，我是独生子女

不适用（如由其他亲属照顾）

Q18:您预计未来3年内，在照顾父母方面需要投入的时间和精力会如何变化？

显著增加

略有增加

保持现状

可能减少

不确定

Q19:您是否与父母讨论过他们的遗嘱、财产分配等身后事安排？

已详细讨论并安排

简单提及过

尚未讨论，但认为有必要

尚未讨论，认为为时过早

不希望讨论此话题

Q20:考虑到父母的年龄，您有多大意愿向朋友或同事推荐专业的老年健康管理或养老服务？(0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意)

选项1

Q21:您的姓名（选填）

填空1

Q22:您的联系电话（选填）

填空1

2026年父母年龄信息收集表

介绍

本模板旨在收集与分析家庭中父母的年龄、健康及养老需求信息。帮助您评估健康状况、了解支持需求、规划养老生活，适合社区、研究机构或相关服务机构开展精准的老年关怀工作。

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