2026年祖父母信息登记表

为了完善家庭档案，并为未来的家庭活动与关怀计划提供信息支持，请您协助填写此份祖父母信息登记表。所有信息将严格保密。

Q1:祖父/祖母的姓名

填空1

Q2:与您的关系

祖父

祖母

外祖父

外祖母

Q3:出生年月

日期

Q4:目前常住地类型

城市

县城

乡镇

农村

Q5:详细常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:常用联系电话

填空1

Q7:婚姻状况

已婚

丧偶

离异

未婚

Q8:主要居住情况

独居

与配偶同住

与子女同住

养老机构

Q9:受教育程度

未上学

小学

初中

高中/中专

大专及以上

Q10:退休前主要职业

农民

工人

教师/医生等专业技术人员

机关/企事业单位人员

个体/经商

其他

Q11:主要兴趣爱好（可多选）

读书看报

养花种草

棋牌麻将

广场舞/太极拳等

看电视/听广播

书法绘画

手工制作

其他

Q12:日常活动能力

完全自理

大部分自理，需少量帮助

部分自理，需较多帮助

完全依赖他人

Q13:慢性病史（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎

白内障/视力问题

听力下降

无

其他

Q14:日常用药情况（请注明药品名称及服用频率）

填空1

Q15:是否对某些食物或药物过敏

是

否

不确定

Q16:如过敏，请说明过敏原

填空1

Q17:主要医疗费用承担方式

城镇职工/居民医保

新农合

商业保险

子女承担

自费

其他

Q18:常去就诊的医院名称

填空1

Q19:紧急联系人姓名（非本人）

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:与紧急联系人的关系

子女

孙辈

兄弟姐妹

其他亲友

Q22:对智能设备（如智能手机、平板）的使用熟练度

非常熟练，可独立操作多种功能

基本会用（如接打电话、看视频）

不太会用，需要指导

完全不会使用

Q23:希望获得哪些方面的关怀或支持（可多选）

定期电话问候

上门探访陪伴

健康监测与提醒

协助就医

生活用品代购

精神文化活动

其他

Q24:对家庭聚会的参与意愿

非常愿意，喜欢热闹

比较愿意

一般，看情况

不太愿意，喜欢清静

Q25:最喜欢吃的食物或菜品

填空1

Q26:最怀念的往事或经历（可简要描述）

填空1

Q27:对目前生活状态的满意度

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q28:目前最大的心愿或需求

填空1

Q29:对孙辈/子女想说的话或寄语

填空1

2026年祖父母信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的祖父母信息登记解决方案。帮助您完善家庭档案、了解健康状况、规划关怀支持，适合家庭成员或社区机构为长辈建立全面的关爱档案。

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