2026年公婆信息登记表

为了在2026年更好地为您和您的家庭提供服务与支持，请填写此份信息登记表。所有信息将严格保密。

Q1:公公的姓名

填空1

Q2:婆婆的姓名

填空1

Q3:公公的性别

男

女

Q4:婆婆的性别

男

女

Q5:公公的出生日期

日期

Q6:婆婆的出生日期

日期

Q7:公公的身份证号码

填空1

Q8:婆婆的身份证号码

填空1

Q9:公公的常用联系电话

填空1

Q10:婆婆的常用联系电话

填空1

Q11:公婆目前的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:目前与子女的居住情况

与子女同住

单独居住

与配偶单独居住

其他

Q13:公公目前的健康状况

良好

一般

有慢性病（如高血压、糖尿病等）

行动不便

其他

Q14:婆婆目前的健康状况

良好

一般

有慢性病（如高血压、糖尿病等）

行动不便

其他

Q15:公婆的日常兴趣爱好（可多选）

阅读/看报

看电视/电影

散步/锻炼

棋牌/麻将

养花/养宠物

旅游

书法/绘画

其他

Q16:公公的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q17:婆婆的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q18:公公的退休情况

已退休

未退休（在职）

从未工作

Q19:婆婆的退休情况

已退休

未退休（在职）

从未工作

Q20:公公的原工作单位（如已退休或曾工作）

填空1

Q21:婆婆的原工作单位（如已退休或曾工作）

填空1

Q22:公婆的主要生活来源

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资

其他

Q23:公婆对智能设备（如智能手机、平板）的使用熟练度

非常熟练

基本会用

不太会用

完全不会

Q24:公婆在2026年希望获得的社区支持或服务（可多选）

健康体检/义诊

文娱活动（如老年大学、兴趣班）

法律援助/咨询

家政服务（如保洁、维修）

日间照料

紧急呼叫服务

其他

Q25:公婆的紧急联系人姓名（非子女）

填空1

Q26:紧急联系人的电话号码

填空1

Q27:公婆是否有特殊饮食习惯或禁忌

无

素食

清真

低盐/低糖

其他

Q28:请说明具体的饮食需求（若无特殊需求请填“无”）

填空1

Q29:其他需要说明或补充的家庭情况（如特殊病史、固定用药等）

填空1

2026年公婆信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的老年人家庭信息登记解决方案。帮助您收集家庭成员信息、评估健康状况、了解服务需求，适合社区、家庭或相关服务机构建立完善的老年人档案与关怀体系。

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