2026年健康证登记表

为保障公共卫生安全，根据相关规定，请如实填写以下健康信息。本表用于办理2026年度健康证，所有信息将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您目前从事的行业

食品生产/加工

餐饮服务

公共场所服务（如酒店、商场）

饮用水生产/供应

药品/化妆品生产

其他

Q8:您是否患有或曾患有传染性疾病（如痢疾、伤寒、病毒性肝炎、活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病等）？

是

否

Q9:近一周内，您是否有发热、咳嗽、咽痛、腹泻、呕吐、皮疹等症状？

是

否

Q10:您是否有药物过敏史？

是

否

Q11:如有，请注明过敏药物名称

填空1

Q12:您是否患有高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病？

是

否

Q13:如有，请注明疾病名称及目前控制情况

填空1

Q14:您是否吸烟？

是

否

Q15:您是否饮酒？

是

否

Q16:您最近一次体检是在何时？

3个月内

半年内

1年内

超过1年

从未体检

Q17:您是否接种过乙肝疫苗？

已完成全程接种

部分接种

未接种

不清楚

Q18:您是否接种过其他与从业相关的疫苗（如伤寒、霍乱等）？

是

否

不清楚

Q19:请说明具体接种的疫苗名称（如有）

填空1

Q20:您是否有出国（境）史？

是

否

Q21:如有，请说明近一年内前往的国家/地区及时间

填空1

Q22:您是否有与传染病患者（如肺结核、肝炎等）的密切接触史？

是

否

Q23:如有，请说明具体情况

填空1

Q24:您是否因健康原因被拒绝办理或吊销过健康证？

是

否

Q25:如有，请说明原因

填空1

Q26:您是否知晓并愿意遵守相关行业的卫生操作规范？

是

否

Q27:请提供一位紧急联系人的姓名

填空1

Q28:紧急联系人的联系电话

填空1

Q29:本人承诺以上所填内容真实、准确、完整。如有虚假，愿承担相应法律责任。

填空1

Q30:承诺日期

日期

2026年健康证登记表

介绍

本模板旨在提供从业人员健康证申领的标准信息登记解决方案。帮助您收集基本信息、评估健康状况、记录从业风险，适合食品、餐饮、医疗等行业机构用于办理健康证明，保障公共卫生安全。

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