2026年接种证登记表

您好！为完善您的疫苗接种档案，请根据实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为本次接种的受种者本人？

是

否（请填写与受种者关系）

Q8:若为代填，请填写您与受种者的关系

填空1

Q9:您是否有过敏史？

无

有（请说明）

Q10:若有过敏史，请详细说明过敏原（如药物、食物等）

填空1

Q11:您目前是否患有急性疾病、慢性病急性发作期或正在发热？

否

是

Q12:您是否处于怀孕期或哺乳期？

否

是

不适用

Q13:您是否曾确诊过免疫系统相关疾病（如HIV感染、白血病、淋巴瘤等）？

否

是

Q14:过去14天内是否接种过其他疫苗？

否

是

Q15:若14天内接种过其他疫苗，请填写疫苗名称

填空1

Q16:您是否了解本次接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项？

完全了解

部分了解

不了解

Q17:您是否同意接种本次疫苗？

同意

不同意

Q18:本次接种日期

日期

Q19:本次接种时间

时

分

Q20:本次接种疫苗名称

填空1

Q21:本次接种疫苗生产厂家

填空1

Q22:本次接种疫苗批号

填空1

Q23:本次接种部位（如左上臂）

填空1

Q24:接种单位名称

填空1

Q25:接种医生/护士签名

填空1

Q26:受种者/监护人签名（确认以上信息属实并同意接种）

填空1

Q27:签名日期

日期

Q28:接种后请在留观区观察30分钟。您是否已阅读并理解此要求？

是

否

Q29:留观结束时间

填空1

Q30:留观期间是否有任何不适？

无

有（请描述）

2026年接种证登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的疫苗接种信息登记解决方案。帮助您记录接种者信息、评估接种禁忌、管理接种记录，适合医疗机构和疾控中心完善个人免疫档案。

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