2026年度体检证明收集表

尊敬的员工/学员，您好！为完善个人健康档案，确保工作/学习环境的安全与健康，现需收集您的2026年度体检证明。请您根据实际情况如实填写并上传相关资料。所有信息将严格保密，仅用于内部健康管理。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:员工/学号

填空1

Q5:所属部门/班级

行政部

技术部

市场部

销售部

研发中心

生产部

其他

Q6:本人联系电话

填空1

Q7:您于2026年是否已完成年度体检？

是，已完成

否，尚未完成

计划中

Q8:请选择您的体检日期

日期

Q9:您的体检机构是？

公司指定合作医院

三甲医院

二甲医院

社区卫生服务中心

专业体检中心

其他

Q10:请填写体检机构的具体名称

填空1

Q11:本次体检的整体结论是？

健康

基本健康（存在观察项）

需复查

需进一步诊治

Q12:本次体检中，是否发现以下项目存在异常或需关注？（可多选）

血压

血糖

血脂

肝功能

肾功能

心电图

胸片/X光

B超（肝胆胰脾等）

眼科

耳鼻喉科

血常规

尿常规

肿瘤标志物

无异常

其他

Q13:若上述选择“其他”，请具体说明

填空1

Q14:针对体检异常项，您是否已遵医嘱进行复查或治疗？

是，已完成

是，进行中

否，暂未处理

不适用（无异常）

Q15:如有复查或治疗，请简要说明情况

填空1

Q16:您是否有需要向公司/学校报备的慢性病史或长期服药情况？

是

否

Q17:如有，请简要说明（疾病名称、用药情况等）

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Q18:您是否有已知的药物或食物过敏史？

是

否

Q19:如有，请详细说明过敏原

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Q20:请上传2026年度体检报告封面或首页（需清晰显示姓名、体检日期、机构盖章）

选择文件上传

Q21:请上传体检报告中的“体检结论”或“总检建议”页

选择文件上传

Q22:请上传重要的异常项目复查报告或诊断证明（如无可跳过）

选择文件上传

Q23:您是否授权公司/学校健康管理人员在必要时，就您的体检结果与体检机构进行沟通核实？

是，我授权

否，我不同意

Q24:您的直系紧急联系人姓名

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Q25:紧急联系人联系电话

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Q26:与紧急联系人的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q27:您对本次公司/学校组织的体检安排或健康管理服务的整体满意度是？

分数

标签

Q28:您对今后的员工/学生健康管理工作有何意见或建议？

填空1

Q29:本人承诺以上所填信息及所上传资料真实、准确、完整。电子签名

填空1

Q30:填写日期

日期

2026年度体检证明收集表

介绍

本模板旨在提供年度体检证明的标准化收集方案。帮助您完善个人健康档案、评估员工健康状况、管理潜在健康风险，适合企业HR和健康管理部门实现系统化的健康信息收集与管理。

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