2026年残疾等级收集表

您好，为科学评估并更新2026年度残疾等级，特制定本收集表。请根据您（或受评人）的实际情况如实填写，所有信息将严格保密，仅用于残疾评定及相关服务支持。

Q1:被评估人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:残疾类别（可多类并存，请选择主要类别）

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q8:当前持有残疾证等级

一级

二级

三级

四级

未持证

Q9:您本次申请评定的主要原因是？

首次申请评定

等级到期复查

情况变化申请变更等级

证件遗失补办

其他

Q10:在日常生活中，您主要在哪方面存在困难？（可多选）

自理能力（如进食、穿衣、洗漱）

行动能力（如行走、上下楼梯）

沟通交流（如听说、读写）

社会参与（如外出、社交、工作）

学习与认知

情绪与行为管理

其他

Q11:您是否需要使用辅助器具（如轮椅、助听器、假肢等）？

是，且能熟练使用

是，但使用困难

否，不需要

不清楚

Q12:您目前的医疗康复情况如何？

定期接受专业康复治疗

偶尔接受康复指导或训练

自行在家进行康复活动

未进行任何康复活动

Q13:在无人协助的情况下，您能独立完成户外短距离（如100米）行走吗？

完全可以

比较困难，但能完成

非常困难，需要辅助或无法完成

Q14:您能否独立处理个人日常事务（如购物、做饭、清洁）？

完全能独立处理

大部分能，部分需要协助

小部分能，大部分需要协助

完全依赖他人协助

Q15:您目前的教育或就业状况是？

在校学习

稳定就业

灵活就业/临时工作

未就业（有就业意愿）

未就业（无就业意愿）

已退休

其他

Q16:您的主要经济来源是？

工资性收入

经营性收入

养老金/退休金

社会救助（如低保、特困供养）

残疾人补贴

家庭其他成员供养

其他

Q17:您是否享受过以下残疾人专项服务或补贴？（可多选）

残疾人生活补贴

残疾人护理补贴

康复救助服务

辅助器具适配服务

无障碍改造服务

职业培训与就业服务

均未享受过

Q18:您对社区/周边的无障碍环境（如坡道、盲道、低位服务设施等）满意度如何？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

不关注/不使用

Q19:您目前最迫切的需求或希望得到的支持是什么？

医疗与康复

辅助器具

就业与培训

家庭无障碍改造

社会融入与心理支持

经济补助

其他

Q20:请简要描述影响您日常生活和参与社会的最主要功能障碍或具体表现

填空1

Q21:您是否因残疾导致长期需要专人照护？

是，需要全天候照护

是，需要部分时段照护

否，基本可以自理

Q22:本次功能障碍发生或确诊的大致时间（年月）

日期

Q23:主要诊断医院或机构名称（如有）

填空1

Q24:请上传近期的相关医学诊断证明或病历资料（如CT、MRI报告、诊断书等）

选择文件上传

Q25:请上传现有残疾证照片（正反面，如无则忽略）

选择文件上传

Q26:监护人/联系人姓名（如无监护人请填本人）

填空1

Q27:监护人/联系人电话

填空1

Q28:与您的关系

本人

配偶

父母

子女

其他亲属

其他

Q29:本人声明：以上所填内容均属实，并同意用于残疾等级评定。请签名确认。

填空1

2026年残疾等级收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾等级信息收集与评估解决方案。帮助您高效采集功能障碍信息、评估康复需求、规划社会支持，适合残联、民政及医疗康复机构开展精准的残疾人服务。

标签

关于

1个月前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

2026年残疾等级收集表

相关推荐