2026年个人健康信息登记表

为了全面了解您的健康状况，以便提供更精准的健康管理建议，请如实填写以下信息。所有数据将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身高（厘米）

填空1

Q5:体重（公斤）

填空1

Q6:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q7:您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔小酌

每周1-3次

经常饮酒

Q8:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

高血脂

心脏病

哮喘/COPD

关节炎

无

其他

Q9:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有以下病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

中风

癌症

无

Q10:您平均每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q11:您平均每晚的睡眠时长大约是？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q12:您如何评价自己近一个月的压力水平？

几乎没有压力

轻度压力

中度压力

重度压力

Q13:您近一年内是否做过全面的健康体检？

是

否

Q14:您最近一次体检发现的异常指标或问题是什么？（如无请填“无”）

填空1

Q15:您是否在长期服用任何药物或保健品？

是

否

Q16:请列出您正在服用的药物或保健品名称及剂量（如无请填“无”）

填空1

Q17:您是否有以下过敏史？（可多选）

药物过敏

食物过敏

花粉/尘螨过敏

无

Q18:请具体说明您的过敏源

填空1

Q19:您平均每天使用电子屏幕（手机、电脑等）的时间是？

少于2小时

2-4小时

4-8小时

8小时以上

Q20:您平均每日的饮水量大约是？

少于1升

1-2升

2-3升

3升以上

Q21:您日常饮食中，以下哪类食物摄入频率较高？（可多选）

蔬菜水果

粗粮谷物

肉类/蛋类

奶制品

油炸/高糖食物

外卖/加工食品

Q22:您是否接种了最新的流感疫苗？

是

否

不确定

Q23:您是否接种了COVID-19疫苗加强针？

是，已接种

否，未接种

不适用/不确定

Q24:您目前最关心的健康问题或希望改善的健康目标是什么？

填空1

Q25:从0到10分，您对自己当前整体健康状况的评分是？

选项1

2026年个人健康信息登记表

介绍

本模板旨在提供个人健康信息收集的标准化解决方案。帮助您全面评估生活习惯、筛查慢性病风险、记录家族病史，适合个人、家庭医生和健康管理机构建立精准的健康档案和制定干预计划。

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