2026年健康档案备案表

欢迎填写健康档案备案表，本表旨在系统收集您的健康信息，以便为您提供更精准的健康管理服务。请根据实际情况如实填写。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q8:您的身高（厘米）

150以下

151-160

161-170

171-180

181-190

191以上

Q9:您的体重（公斤）

45以下

45-55

56-65

66-75

76-85

86-95

96以上

Q10:您是否有以下慢性病史？

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

慢性阻塞性肺疾病

恶性肿瘤

哮喘

无

Q11:您是否有以下家族遗传病史？

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

恶性肿瘤

精神类疾病

无

Q12:您是否有以下过敏史？

青霉素等药物过敏

食物过敏

花粉等吸入性过敏

无

Q13:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q14:您是否饮酒？

从不饮酒

已戒酒

偶尔少量

经常饮酒

Q15:您每周进行体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q16:您的睡眠质量如何？

很好，一觉到天亮

一般，偶有失眠

较差，经常失眠

很差，长期失眠

Q17:您近一周的心理状态如何？

非常积极愉快

比较平稳

有些焦虑或烦躁

情绪低落

Q18:您最近一年内接种过哪些疫苗？

流感疫苗

肺炎疫苗

HPV疫苗

带状疱疹疫苗

新冠病毒疫苗

其他

未接种

Q19:您最近一次全面体检的时间是？

3个月内

半年内

一年内

一年以上

从未体检

Q20:您的常用药物（请注明药名、用法用量）

填空1

Q21:您是否有其他需要说明的健康状况或特殊需求？

填空1

Q22:在紧急情况下，您是否愿意成为器官/遗体捐献志愿者？

愿意

不愿意

需要考虑

Q23:紧急联系人姓名

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:与紧急联系人的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q26:请上传最近一次的体检报告（如有）

选择文件上传

Q27:请上传其他相关医疗证明文件（如有）

选择文件上传

Q28:本人声明：以上所填内容真实无误。请签名确认。

填空1

2026年健康档案备案表

介绍

本模板旨在提供居民个人健康信息的系统化收集与管理解决方案。帮助您记录基本信息、评估健康状况、管理慢性病史，适合医疗机构、社区卫生服务中心和健康管理机构建立标准化的居民健康档案。

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