2026年健康状况收集表

本调查旨在了解您近期的健康状况，所有信息将严格保密，仅用于健康趋势分析。感谢您的参与。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:您的性别

男

女

不愿透露

Q4:您的身高（厘米，cm）

填空1

Q5:您的体重（千克，kg）

填空1

Q6:您如何评价自己过去一个月的整体健康状况？

非常好

良好

一般

较差

非常差

Q7:过去一个月，您是否有规律的体育锻炼习惯？

是，每周3次以上

是，每周1-2次

偶尔

几乎没有

Q8:您通常进行哪些类型的运动？（可多选）

散步/快走

跑步

游泳

球类运动

力量训练

瑜伽/普拉提

骑行

其他

Q9:您平均每天的睡眠时长大约是？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8-9小时

9小时以上

Q10:您对睡眠质量的满意度如何？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q11:您是否有吸烟的习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q12:您平均每周饮酒的频率是？

不饮酒

少于1次

1-2次

3-4次

5次或以上

Q13:您平均每天使用电子屏幕（手机、电脑、电视等）的时长是？

少于2小时

2-4小时

4-6小时

6-8小时

8小时以上

Q14:过去一个月，您是否经常感到压力或焦虑？

几乎没有

偶尔

有时

经常

总是

Q15:您通常通过哪些方式缓解压力？（可多选）

运动

听音乐/看电影

与亲友交流

冥想/深呼吸

阅读

玩游戏

其他

Q16:您过去一年是否进行过全面的健康体检？

是

否

Q17:您是否被医生诊断患有以下慢性疾病？（如无，请选“无”）

高血压

糖尿病

高血脂

心脏病

哮喘/慢阻肺

无

Q18:过去一个月，您是否出现过以下症状？（可多选）

频繁头痛

长期疲劳

消化不良

肌肉或关节疼痛

情绪低落

注意力不集中

无上述症状

Q19:您对日常饮食的营养均衡关注程度如何？

非常关注，精心搭配

比较关注，尽量均衡

一般，顺其自然

不太关注

完全不关注

Q20:您平均每天饮用白开水（或纯净水）的量大约是？

少于500毫升

500-1000毫升

1000-1500毫升

1500-2000毫升

2000毫升以上

Q21:如果0分代表“非常不重视”，10分代表“极其重视”，您给自己对个人健康的重视程度打几分？

选项1

Q22:您是否愿意在未来参与更多关于健康生活方式的线上或线下活动？

非常愿意

比较愿意

一般

不太愿意

完全不愿意

Q23:关于保持或改善健康，您最希望获得哪方面的支持或信息？

填空1

2026年健康状况收集表

介绍

本模板旨在提供个人健康状况与生活方式评估方案。帮助您收集身体指标、分析生活习惯、评估健康风险，适合医疗机构及健康社区进行人群健康趋势分析。

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