2026年健康自测收集表

欢迎参与本次健康自测。本问卷旨在帮助您了解近期的健康状况，所有信息仅用于统计分析，请根据您的真实感受填写。

Q1:在过去的一个月里，您整体的健康状况如何？

非常好

好

一般

差

非常差

Q2:您的睡眠质量如何？

非常好，一觉到天亮

较好，偶尔醒来

一般，多梦易醒

较差，难以入睡或早醒

非常差，失眠

Q3:近一周，您出现过以下哪些身体不适？（多选）

头痛/头晕

乏力/疲倦

肌肉或关节酸痛

胃部不适/消化不良

胸闷/心慌

无任何不适

Q4:请评估您近期的压力水平（1为无压力，10为压力极大）

分数

标签

Q5:您平均每周进行中等强度以上运动（如快走、跑步、游泳）的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次或以上

Q6:您的日常饮食规律吗？

非常规律，三餐定时定量

比较规律

不太规律

非常不规律

Q7:您每天的饮品主要包括？（多选）

白开水

茶/咖啡

含糖饮料

牛奶/豆浆

酒精类饮品

Q8:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q9:您是否定期进行健康体检？

每年一次

每两年一次

不定期，感觉不舒服才去

从不体检

Q10:您是否被诊断患有以下慢性疾病？（如无，请选“无”）

高血压

糖尿病

高血脂

心脏病

其他慢性病

无

Q11:您是否长期服用任何药物（包括处方药和非处方药）？

是

否

Q12:如果长期服药，请简要说明药物名称（如无请填“无”）

填空1

Q13:您近期的情绪状态如何？

积极乐观

基本平稳

偶尔焦虑/低落

经常感到焦虑或抑郁

Q14:您有多大可能向朋友或家人推荐关注自身健康的生活方式？（0为完全不可能，10为极有可能）

选项1

Q15:您每天使用电子屏幕（手机、电脑、电视）的时间大约为？

少于4小时

4-8小时

8-12小时

12小时以上

Q16:您是否有午睡的习惯？

每天都有

经常有

偶尔有

几乎没有

Q17:您认为影响您健康最主要的因素是什么？

工作压力

生活习惯（饮食/运动）

遗传因素

环境因素

情绪心理

Q18:您目前最希望改善的一项健康问题是什么？（如睡眠、体重、精力等）

填空1

Q19:您是否了解自己的血压、血糖等基础健康指标？

非常了解，并定期监测

大概了解

不太了解

完全不了解

Q20:您获取健康知识的主要渠道是？

专业医疗机构

互联网/社交媒体

书籍/报刊

家人朋友

其他

Q21:您对通过智能设备（如手环、APP）管理健康的态度是？

非常积极，正在使用

感兴趣，愿意尝试

一般，持观望态度

不感兴趣

Q22:对于保持健康，您有什么个人心得或建议可以分享吗？（选填）

填空1

2026年健康自测收集表

介绍

本模板旨在提供全面的个人健康状况评估与数据收集解决方案。帮助您了解身体指标、分析生活习惯、评估健康风险，适合个人、家庭及健康管理机构进行系统性的健康追踪与管理。

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